• неотложные состояния

условия применения бета-адреноблокаторов

Автор alex Опубликовано: Декабрь - 6 - 2013

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место.

По данным ГНИЦ профилактической медицины почти 10 млн трудоспособного населения в Российской Федерации имеют стабильную стенокардию(СС) — наиболее часто встречаемую форму ИБС.

Среди лиц среднего возраста СС наблюдается в 2,5 раза чаще у мужчин, при этом ее распространенность возрастает с 2–5% в возрасте 45–54 лет до 11–25% в возрастной группе 65–75 лет.
В то же время СС у женщин в пременопаузе встречается всего лишь в 0,5–1%, но после наступления менопаузы частота СС резко увеличивается и к 75 годам сравнивается с показателями заболеваемости мужчин.
Смертность больных СС составляет около 2%, при этом у 2–3% больных ежегодно возникает нефатальный инфаркт миокарда.

Наличие СС сокращает длительность жизни на 7–8 лет.
Существенно, что только 40–50% больных знает о наличии у них СС и получает лечение (к сожалению, не всегда адекватное).
Cтабильная стенокардия в «чистом» виде встречается существенно реже, нежели в сочетании с другой патологией сердечно-сосудистой системы. Подобное сочетание наблюдается весьма часто — 82% .
В частности, СС в 70% сочетается с артериальной гипертонией (АГ) , хронической сердечной недостаточностью — 46% женщин и 22% мужчин, нарушениями ритма сердца — 63% , 43% пациентов с СС имеют в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда .

Кроме того, СС может наблюдаться у больных сахарным диабетом 2-го типа, с поражением периферических артерий атеросклеротического происхождения, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Все это может накладывать отпечаток на тактику лечения и выбор лечения.

Лечение ИБС (согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Всероссийского общества кардиологов представляется следующим образом.

Предупреждение осложнений/улучшение прогноза болезни:

  • антитромбоцитарные препараты (Аспирин/клопидогрель);
  • липидснижающие препараты (статины);
  • бета-адреноблокаторы (БАБ) (после перенесенного инфаркта миокарда);
  • ритм-замедляющий препарат (ивабрадин);
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
  • реваскуляризация миокарда.

    Устранение/уменьшение стенокардии и/или ишемии миокарда/улучшение качества жизни:

  • антиангинальные/анти­ишеми­чес­кие препараты: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты (пролонгированные) и нитратоподобные, открыватели калиевых каналов (никорандил), миокардиальные цитопротекторы;
  • ритм-замедляющий препарат (ивабрадин);
  • реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, ангиопластика).

    Если же отдельно говорить о стабильной стенокардии, то цели ее лечения представляются следующими:

  • улучшение качества жизни за счет уменьшения частоты и интенсивности ангинозных приступов и повышения толерантности к физической нагрузке;
  • уменьшение частоты возникновения, выраженности и продолжительности эпизодов ишемии миокарда;
  • предотвращение развития острых коронарных синдромов, нарушений ритма сердца, острой и хронической сердечной недостаточности.

    Таким образом, как в улучшении прогноза ИБС, так и устранении приступов стенокардии (ишемии миокарда) принимают участие бета-адреноблокаторы.

    Необходимо отметить, что при назначении бета-адреноблокаторов следует, прежде всего, обратить внимание на частоту сердечных сокращений (ЧСС).
    В настоящее время установлена прямая связь ЧСС с достаточно большим числом самых различных параметров, начиная от длительности жизни теплокровного существа в общей популяции до таких параметров, как частота общей, сердечно-сосудистой и внезапной смертности у лиц пожилого возраста, больных с артериальной гипертонией, инфарктом миокарда, пациентов после стентирования коронарных артерий, лиц с избыточной массой тела и даже у молодых лиц группы невысокого риска .

    Более того, величина ЧСС стала рассматриваться в качестве еще одного независимого фактора риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы .
    Кроме того, ЧСС связано с рядом биохимических показателей, таких как уровень общего холестерина, триглицеридов и сахара крови натощак .

    ЧСС, как одному из параметров функционирования сердечно-сосудистой системы, традиционно не уделяется достаточного внимания.
    Обычно ЧСС принимают во внимание при развитии сердечной недостаточности (СН), диффузном токсическом зобе, при шоке различного генеза (хотя здесь имеют значение иные характеристики — наполнение пульса, его напряжение), о характеристиках пульса упоминают также при описании приобретенных и врожденных пороков клапана аорты (высокий и скорый, малый и медленный соответственно, при недостаточности клапана аорты и стенозе устья аорты), ЧСС имеет значение при фибрилляции и трепетании предсердий и иных эктопических аритмиях (наджелудочковой и желудочковой пароксизмальных тахикардиях).

    Иначе говоря, о ЧСС вспоминают при наличии несомненной патологии сердечно-сосудистой системы, тогда как этот параметр не привлекает внимания у здоровых лиц и, во всяком случае, у лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы.
    Между тем величина ЧСС имеет немаловажное значение в качестве прогностического фактора длительности жизни.
    Хорошо известно, что мелкие животные (как группа) имеют высокую ЧСС в покое, ассоциированную с короткой продолжительностью жизни, что находится в резком контрасте с крупными животными и большей продолжительностью жизни.
    Невысокая величина ЧСС в покое сочетается с увеличением продолжительности жизни, тогда как высокое ЧСС, являясь фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, сочетается с уменьшением продолжительности жизни.
    Кроме того, высокая ЧСС может сочетаться со снижением общей выживаемости лиц с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией (даже при ее латентном течении).

    Можно без преувеличения утверждать, что появление бета-адреноблокаторов сделало «маленькую революцию» в лечении ИБС и, в частности, стабильной стенокардии, которую стало возможным лечить более эффективно, нежели это возможно было при использовании нитратов (как короткодействующих, так и пролонгированных).

    БАБ особенно показаны больным стенокардией, перенесшим ранее ИМ, поскольку во многих рандомизированных исследованиях продемонстрирована способность БАБ увеличивать выживаемость таких пациентов.

    Так, в исследованииях было показано, что назначение пропранолола (короткодействующий бета-адреноблокатор I поколения) на 5–12 день после перенесенного ИМ (в среднем в течение 25 месяцев) приводило к снижению общей смертности на 26%, внезапной смерти — на 28%, повторных фатальных и нефатальных ИМ — на 23%. Последующее наблюдение показало, что в группе больных высокого риска вероятность смерти снизилась на 43%.

    При лечении стенокардии предпочтение отдается кардиоселективным БАБ (то есть препаратам, блокирующим бета-1-рецепторы).
    Как уже говорилось, при назначении бета-адреноблокатора следует добиваться снижения частоты пульса в покое до 50–60 уд. в мин.
    Это обстоятельство исключительно важно, так как антиишемический эффект препарата наиболее проявляется при такой ЧСС.

    Механизм благоприятного действия бета-адреноблокаторов при лечении ИБС представляется следующим:

  • урежение ЧСС;
  • снижение сократимости миокарда и АДсист;
  • удлинение диастолы и снижение внутримиокардиального напряжения;
  • улучшение перфузии миокарда во время более продолжительной диастолы.

    В результате происходит снижение потребления кислорода миокардом, что способствует уменьшению ишемии миокарда в условиях физической нагрузки и прочих ситуациях, провоцирующих появление приступов стенокардии. Среди кардиоселективных БАБ пользуется большой популярностью бисопролол (Конкор®)..

    Бисопролол обладает свойствами липофильного бета-адреноблокатора, что обусловливает его быстрое и почти полное (до 90%) всасывание из желудочно-кишечного тракта, высокую биодоступность.
    Эффект первого прохождения через печень незначителен (около 10%).
    Прием пищи не влияет на фармакокинетику, и препарат можно принимать как до, так и после еды, что весьма удобно больному.
    Связывание с белками составляет 30%, что снижает вероятность взаимодействия препарата с другими лекарственными средствами, связывающимися с белками.
    Половина принятой дозы бисопролола выводится с мочой, а остальная подвергается метаболизму.
    С фармакокинетической точки зрения такой сбалансированный клиренс является идеальным, поэтому у больных с поражением печени или при нарушении функции почек фармакокинетика бисопролола претерпевает незначительные изменения.
    В организме больного бисопролол не накапливается.
    Имеется несколько сравнительных исследований эффекта бисопролола у больных АГ. В двойном слепом рандомизированном исследовании BISOMET 87 больных с АГ получали либо 10 мг бисопролола, либо 100 мг метопролола тартрата 1 раз в сутки.
    Эффекты препаратов в отношении АДсист и ЧСС на фоне физической нагрузки через 3 и 24 часа после приема препаратов сравнивались с соответствующими исходными показателями.
    Через 24 часа после приема эффект бисопролола значимо превосходил эффект метопролола, хотя через 3 часа существенных различий в действиях препаратов не отмечено.
    Остаточный эффект бисопролола через 24 часа по отношению к 3-часовому его уровню (86–93%) был выше, чем у метопролола (53–66%).
    Был сделан вывод, что однократный прием 10 мг бисопролола гарантирует статистически значимое снижение среднего дневного и среднего ночного АД с плавным снижением в течение суток и сохранением суточного ритма АД.
    Это сопровождалось надежным снижением ЧСС на фоне физической нагрузки в течение всего 24-часового периода после приема препарата.
    В исследовании BIMS сравнивались антигипертензивная активность бисопролола и атенолола у курящих пациентов с АГ.
    Бисопролол оказался более эффективным (в 80% случаев), нежели атенолол (52%).
    Антигипертензивный эффект бисопролола сравнивался с эффектом дигидропиридиновых антагонистов кальция.
    В рандомизированном двойном слепом 8-недельном исследовании больные пожилого возраста с АГ получали бисопролол в дозе 10–20 мг/сут или нифедипин пролонгированного действия по 20–40 мг 2 раза в сутки.

    Было установлено, что по гипотензивному действию бисопролол существенно превосходит нифедипин..

    Эффективность антигипертензивного действия бисопролола имеет дозозависимый характер- при назначении препарата в дозах 5, 10 и 20 мг/сут АДсист снижалось соответственно на 10%, 14%, 20%.
    По мере возрастания дозы увеличивалось количество пациентов с АДдиаст < 90 мм рт. ст. Бета-адреноблокаторы в обязательном порядке назначают больным, перенесшим острый инфаркт миокарда (вне зависимости от того, имеется на данный момент стабильная стенокардия (СС) или приступов болей в данный период нет), в результате чего на 28–40% (исследование CAPRICORN, Norwegian MSG) снижается вероятность развития повторного инфаркта миокарда. Хотя и не имеется больших исследований в отношении предотвращения коронарных катастроф у больных стабильной стенокардией (СС) (ранее не переносивших инфаркт миокарда), имеются все основания полагать, что эти препараты способствуют более благоприятному течению ИБС. Таким образом, назначение БАБ у больных СС не только оказывает доказанный антиишемический эффект, но и благоприятно влияет на прогноз. Так, в исследовании TIBBS наблюдались 330 больных СС, половина из них получала бисопролол в дозе 10 мг/сут, а затем 20 мг/сут, другая половина больных получала пролонгированный нифедипин в дозе 20 мг/сут, а затем 40 мг/сут. Больные наблюдались в течение 8 недель с последующим слежением за ними в течение 1 года. Ликвидация эпизодов ишемии была более выражена среди больных, получавших бисопролол, нежели нифедипин. Так, длительность эпизодов ишемии за 48 часов при приеме бисопролола снизилась с 99,3 ± 10,1 до 31,9 ± 5,5 мин, тогда как при приеме нифедипина эти показатели составили 101 ± 9,1 и 72,6 ± 8,1 мин. Было также отмечено, что у больных ИБС со 100% ликвидацией ишемических эпизодов такие осложнения (инфаркт миокарда, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, смерть) наблюдались в 17,5%, тогда как при не 100% ликвидации эпизодов ишемии вышеуказанные осложнения встречались в 32,3% (р = 0,008). Аналогичные данные были получены и в российской части многоцентрового исследования АТР (Angina Treatment Pattern) . Еще раз подчеркнем, что при лечении БАБ стабильной стенокардии ЧСС следует снижать до 60/мин и даже менее (если пациент переносит это снижение удовлетворительно). К сожалению, в реальной клинической практике этого не происходит, так как врачи рассматривают развитие брадикардии (ЧСС 60/мин) как проявление побочного и весьма нежелательного явления. В результате больные получают так называемую «субоптимальную терапию». Пациент и врач думают так: «Назначен нужный препарат, ЧСС с 85–90/мин снизилось до 70–75/мин, приступы стенокардии стали реже». Однако в такой ситуации полного избавления от приступов стенокардии не происходит и такая терапия не может быть признана удовлетворительной. Таким образом, снижение ЧСС у больных СС, получающих бета-адреноблокаторы, приобретает исключительно важное значение. Конечно, это не относится к лицам с исходной брадикардией, нарушениями атриовентрикулярной проводимости (по меньшей мере 2-й степени), выраженной гипотонией (особенно если она возрастает при приеме БАБ). Только в этих ситуациях оправдано назначение ритм-замедляющего препарата ивабрадина, показаниями к которому является также наличие абсолютных противопоказаний к БАБ и невозможность достигнуть целевых величин ЧСС при максимально переносимой дозе бета-адреноблокатора. Естественно, что ивабрадин не является альтернативой назначению БАБ. В иных случаях можно безбоязненно назначать бисопролол (тем более что он не ухудшает бронхиальную проходимость и не ухудшает метаболический профиль).

    .

  • Написать комментарий