• неотложные состояния

Стеноз гортани .

Автор alex Опубликовано: Сентябрь - 17 - 2011

Стеноз гортани (круп)- осложнение инфекционного заболевания, подразумевающий наличие острого стенозирующего ларингита или ларинготрахеита, сопровождающийся охриплостью голоса, «лающим» кашлем, одышкой- чаще инспираторного характера.

Характерна триада симптомов: стридор, лающий кашель,осиплость голоса.

Термин «круп» применим только к инфекционным заболеваниям.
В зависимости от уровня поражения гортани выделяют круп «истинный» и круп «ложный».

«Истинный» круп развивается в результате поражения истинных голосовых связок (складок). Единственный пример «истинного» крупа — дифтерийный круп, при котором образуются фибринозные изменения на голосовых связках.

В понятие «ложный» круп входят все стенозирующие ларингиты недифтерийной природы, при которых воспалительный процесс локализуется преимущественно на слизистой оболочке подсвязочной зоны гортани.

Обструкция верхних дыхательных путей (сужение просвета гортани с расстройствами дыхания и развитием острой дыхательной недостаточности) — это состояние, требующее экстренной диагностики и неотложной терапии еще на догоспитальном этапе.

Стеноз гортани часто возникает у детей раннего и дошкольного возраста (от 6 мес. до 3 лет). Связано это с анатомо-физиологическими особенностями дыхательных путей у маленьких детей:
-узостью просвета трахеи и бронхов (воронкообразная форма вместо цилиндрической),
-склонностью их слизистой оболочки и располагающейся под ней рыхлой волокнистой соединительной ткани к развитию отека,
-особенностями иннервации гортани, с которыми связано возникновение ларингоспазма,
— относительная слабость дыхательной мускулатуры.

Отек слизистой оболочки с увеличением ее толщины всего на 1 мм уменьшает просвет гортани наполовину! У взрослых —подобные явление возникают только при дифтерии.

Стеноз гортани чаще всего возникают ночью, во время сна( в связи с изменением лимфо- и кровообращения гортани, уменьшением активности дренажных механизмов дыхательных путей, частоты и глубины дыхательных движений).

Клиническая картина острого стеноза верхних дыхательных путей определяется степенью сужения гортани и развитием острой дыхательной недостаточности.

При неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание — стридор, обусловленный интенсивным турбулентным прохождением воздуха через суженные дыхательные пути.
По мере сужения просвета дыхательных путей, беззвучное в норме дыхание становится шумным .
При преобладании отека тканей гортани наблюдается свистящий звук, при нарастании гиперсекреции — хриплое, клокочущее, шумное дыхание.Необходимо помнить, что с нарастанием стеноза дыхание становится все менее шумным( за счет уменьшения дыхательного объема).

Затрудненный вдох при стенозе гортани характеризуется шумным вдохом с втяжением мягких мест грудной клетки.
Стенозы ниже уровня истинных голосовых связок характеризуются затрудненным выдохом с участием в дыхании вспомогательной и резервной дыхательной мускулатуры.

Хриплый, «лающий» кашель типичен для подскладочного ларингита. Неспецифичны признаки обструкции верхних дыхательных путей — беспокойство, тахикардия, тахипноэ, цианоз и др.

Выделяют четыре степени стеноза.

Стеноз гортани I степени (компенсированный). Характерно наличие клинических симптомов ларингита («лающий» кашель, осиплость голоса) на фоне ОРВИ. При физической нагрузке появляются признаки стридора (небольшое втяжение яремной впадины и надчревной области). Симптомов дыхательной недостаточности нет. В состоянии покоя дыхание совершенно свободное.

Стеноз гортани II степени (субкомпенсированный). Появляются признаки дыхательной недостаточности — бледность, периоральный цианоз, тахикардия. Ребёнок возбуждён, беспокоен. Кашель «лающий», голос осиплый, дыхание стридорозное с втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием вспомогательной мускулатуры и раздуванием крыльев носа. Стридор значительно уменьшается во сне. Просвет гортани ниже голосовой щели на 1/2 уже нормы.

Стеноз гортани III степени (декомпенсированный). Выражены симптомы дыхательной недостаточности (цианоз губ, акроцианоз, бледность, потливость). Дыхание шумное с втяжением уступчивых мест грудной клетки и участием вспомогательной мускулатуры. Аускультативно дыхание ослаблено, затруднены как вдох, так и выдох. Тахикардия, снижение АД, тоны сердца глухие, дефицит пульса. Подскладочное пространство гортани сужено на 2/3 от нормы.

Стеноз гортани IV степени (терминальное состояние, асфиксия). Состояние крайней тяжести за счёт дыхательной недостаточности и тяжёлой гипоксии. Дыхание поверхностное, аритмичное. Исчезают стридор и грубый кашель, нарастает брадикардия. Могут быть нарушения сознания и судороги. Брадикардия, снижение АД. Диаметр просвета гортани уменьшен более чем на 2/3 от нормы.

Тяжёлая и длительная гипоксия может приводить к необратимым изменениям в ЦНС и внутренних органах. В крови резко возрастает раС02 (до 100 мм рт.ст. и более), снижается ра02 до 40 мм рт.ст. и ниже. Смерть наступает от асфиксии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифтерия гортани.

Дифтерия гортани чаще всего сочетается с проявлениями этой инфекции другой локализации (дифтерией зева или носа), что существенно облегчает диагностику.
Основными отличиями дифтерии гортани от крупа, развившегося на фоне ОРВИ, являются постепенное начало и тяжесть течения с нарастанием симптоматики. Голос при дифтерии гортани стойко сиплый с постепенным развитием афонии.

Аллергический отек гортани не всегда представляется возможным отличить от крупа инфекционной природы только по клиническим признакам.
Аллергический отек гортани развивается под воздействием какого-либо антигена ингаляционного, пищевого и иного происхождения. На ОРВИ у ребенка указаний нет. Лихорадка и интоксикация не характерны.
В анамнезе присутствуют указания родителей на те или иные аллергические роявления у ребенка.
На фоне терапии ингаляционными глюкокортикоидами с добавлением b2-адреномиметиков (сальбутамол — вентолин), антихолинергических (ипратропия бромид — атровент), комбинированных средств (сочетание фенотерола и ипратропия бромида — беродуал), а также, по показаниям, антигистаминных препаратов возникает быстрая положительная динамика стеноза.

Ларингоспазм возникает преимущественно у детей первых 2 лет жизни на фоне повышенной нервно-мышечной возбудимости, при проявлениях текущего рахита со склонностью к тетании.

Клинически спазм гортани проявляется неожиданно, у ребенка возникает затрудненный вдох с характерным звуком в виде «петушиного крика», при этом отмечаются страх, беспокойство, цианоз.

Легкие приступы ларингоспазма снимают, опрыскивая лицо и тело ребенка холодной водой. Можно попытаться вызвать рвотный рефлекс надавливая на корень языка шпателем или ложкой, либо спровоцировать чихание раздражением слизистой оболочки носовых ходов турундой из ваты.
При отсутствии эффекта следует внутримышечно ввести диазепам (реланиум).

Эпиглоттит — воспаление надгортанника и прилегающих участков гортани и глотки, наиболее часто вызываемое Haemophilus influenzae .
Клиническая картина характеризуется высокой лихорадкой, болями в горле, дисфагией, приглушенностью голоса, стридором и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности.

Пальпация гортани болезненна. При осмотре зева обнаруживают темно-вишневую окраску корня языка, его инфильтрацию, отечность надгортанника и черпаловидных хрящей, закрывающих вход в гортань. Заболевание быстро прогрессирует и может привести к полному закрытию просвета гортани.

На догоспитальном этапе необходимо как можно раньше сделать инъекцию антибиотика(цефалоспорина III поколения -цефтриаксона). Транспортировку ребенка в стационар осуществляют только в положении сидя. Следует избегать приема седативных препаратов. Нужно быть готовым к интубации трахеи или трахеотомии.

Заглоточный абсцесс.

Чаще всего заглоточный абсцесс возникает у детей до 3-х лет. Развивается абсцесс на фоне или после перенесенной ОРВИ.

В клинической картине преобладают симптомы интоксикации, выраженная лихорадка, боли в горле, дисфагия, стридор, слюнотечение. Отсутствуют «лающий», грубый кашель и осиплость голоса.

Откашливание затруднено из-за резкой болезненности в горле. Ребенок нередко принимает вынужденное положение — с откинутой назад головой. Осмотр зева представляет значительные трудности из-за резкого беспокойства ребенка и невозможности открыть рот. Для осмотра применяют седативную терапию.
Необходима срочная госпитализация в хирургическое ЛОР отделение.

Инородные тела гортани и трахеи — наиболее частая причина асфиксии у детей.

В отличие от крупа, аспирация возникает неожиданно на фоне видимого здоровья, обычно во время еды или игры ребенка.
Появляется приступ кашля, сопровождающийся удушьем. Клиническая картина зависит от уровня обструкции дыхательных путей.

Чем ближе к гортани расположено инородное тело, тем больше вероятность развития асфиксии. Такое расположение инородного тела обычно сопровождается появлением ларингоспазма. Ребенок испуган, беспокоен.
При аускультации иногда можно услышать хлопающий звук, свидетельствующий о баллотировании инородного тела.

После осмотра ротовой полости и входа в гортань необходимо попытаться удалить инородное тело путем механического «выбивания» его.
Ребенка до 1 года укладывают лицом вниз с опущенным на 60° головным концом.
Ребром ладони ему наносят короткие удары между лопатками. У детей старше года могут быть эффективными резкие надавливания кистью руки на живот от средней линии внутрь и вверх (под углом в 45°). У старших детей удары по спине чередуют с резким сдавливанием живота, обхватив ребенка руками сзади (прием Хаймлиха).

При неэффективности попыток удаления инородного тела с помощью механических приемов следует решить вопрос о проведении срочной интубации или трахеотомии.

ЛЕЧЕНИЕ КРУПА.

Лечение крупа должно быть направлено на:
— восстановление проходимости гортани
— уменьшение или ликвидация спазма и отека слизистой оболочки гортани
— освобождение просвета гортани от патологического секрета.

Больные подлежат госпитализации в инфекционный стационар в отделение реанимации и интенсивной терапии, однако лечение следует начинать уже на догоспитальном этапе.

Ребенка нельзя оставлять одного, его необходимо успокоить, взять на руки, так как форсированное дыхание при беспокойстве, крике усиливает явления стеноза и чувство страха.

Температура в помещении не должна превышать 18°С. Эффективному откашливанию мокроты способствуют также создание в помещении, где находится ребенок, атмосферы повышенной влажности (эффект «тропической атмосферы»), ингаляции изотонического раствора NaCl 0,9% через небулайзер. Показано теплое питье (горячее молоко с содой или боржоми).

Отхаркивающие и муколитические препараты, вводимые преимущественно ингаляционным способом, например лазолван.

Учитывая значительное участие в развитии крупа аллергического компонента, целесообразно в комплекс терапевтических мероприятий включить антигистаминные препараты (например, хлоропирамин (супрастин) и др.).

Глюкокортикоиды- преднизолон в дозе 3-10 мг/кг веса ребенка — для купирования отека слизистой гортани.

Психоседативные вещества — при выраженном спазме мышц гортани.
Интубация и трахеостомия показаны при неэффективности консервативной терапии и при реанимационных мероприятиях (асфиксии, клинической смерти).

Перспективным представляется применение ингаляционных глюкокортикоидов.На сегодняшний день накоплен огромный опыт лечения стенозирующих ларингитов/ларинготрахеитов ингаляциями пульмикорта через небулайзер.

С целью уменьшения отека слизистой оболочки гортани, который часто переходит на трахею и бронхи, и снятия спазма одновременно с пульмикортом( будесонидом ) можно применять b-адреномиметики (сальбутамол, вентолин, холинолитики — ипратропия бромид (атровент), комбинацию b-адреномиметика и антихолинергического средства — беродуал).

Написать комментарий