• неотложные состояния

лекарственные препараты 8

Автор alex Опубликовано: Февраль - 25 - 2012




Раздел VII

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ
У ПАЦИЕНТОВ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Большинство антимикробных препаратов частично или полностью выделяется через почки. Поэтому у пациентов с нарушенной функцией почек режимы их дозирования (дозу и/или интервалы между введениями) необходимо корректировать. В противном случае увеличивается Т1/2 препаратов, причем иногда значительно, что ведет к их кумуляции в организме и повышению риска развития токсических эффектов. Исключение составляют препараты, для которых характерен преимущественно внепочечный путь выведения из организма. Они не кумулируются у пациентов с почечной недостаточностью и, следовательно, могут назначаться им в обычных дозах (табл. 24).

Как известно, одной из основных функциональных характеристик почек является клубочковая фильтрация, которую можно оценивать путем расчета клиренса креатинина. Существуют различные способы определения клиренса креатинина исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови и моче. Разработаны специальные формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно рассчитать клиренс креатинина у взрослых пациентов.

Таблица 24. АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ПРИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ОБЫЧНЫХ ДОЗАХ

Антибактериальные
Азитромицин
Бензатин бензилпенициллин
Бензилпенициллин прокаин
Джозамицин
Доксициклин
Клиндамицин
Линезолид
Метронидазол
Мидекамицин
Мидекамицина ацетат
Оксациллин
Орнидазол
Пефлоксацин
Рифампицин
Рокситромицин
Спектиномицин
Спирамицин
Тинидазол
Феноксиметилпенициллин
Фузидиевая кислота
Фуразолидон
Хлорамфеникол
Цефаклор
Цефоперазон
Цефтриаксон
Эритромицин
Противотуберкулезные
Пиразинамид Рифабутин
Противогрибковые
Гризеофульвин
Итраконазол
Кетоконазол
Леворин
Нистатин
Противопротозойные
Мефлохин
Пириметамин
Хинин
Противогельминтные
Албендазол
Левамизол
Мебендазол
Празиквантель

Наиболее известными и фактически общепризнанными являются формулы Кокрофта и Голта (Cockcroft D.W., Gault M.H., 1976). Для расчета клиренса креатинина по этим формулам необходимо знать только один биохимический параметр — креатинин сыворотки крови, определение которого возможно в любой лаборатории. С учетом того, что в России принято выражать содержание креатинина сыворотки в мкмоль/л, ниже приводятся модифицированные варианты этих формул:

ДЛЯ МУЖЧИН

формула

ДЛЯ ЖЕНЩИН

формула

Данные формулы применимы для взрослых пациентов с любой массой тела (нормальная, сниженная, избыточная), но при ожирении вместо фактической следует использовать долженствующую массу тела. В повседневной клинической практике иногда можно обходиться без расчета клиренса креатинина, используя метод его ориентировочной оценки (табл. 25).

Таблица 25. ОРИЕНТИРОВОЧНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЛИРЕНСА КРЕАТИНИНА
(По Amsden G.W., Schentag J.J., 2000)

Концентрация креатинина в сыворотке Клиренс креатинина, мл/мин
мг% мкмоль/л
<2 <177 >40
2-4 177-354 20-40
4-8 354-707 10-20

Для расчета клиренса креатинина у детей используется формула Шварца (Schwarz G.L. и соавт., 1976):

формула

где k — возрастной коэффициент пересчета:

  • 0,33 — недоношенные новорожденные до 2 лет;
  • 0,45 — доношенные новорожденные до 2 лет;
  • 0,55 — дети 2-14 лет;
  • 0,55 — девочки старше 14 лет;
  • 0,70 — мальчики старше 14 лет.

Исходя из степени почечной недостаточности и ее влияния на экскрецию ЛС все антимикробные препараты можно разделить на 3 группы:

I. Препараты, которые применяются в обычной дозе (табл. 24).

II. Препараты, противопоказанные при почечной недостаточности. Они экскретируются с мочой в активной форме и характеризуются особо выраженной кумуляцией при нарушении функции почек (табл. 26).

III. Препараты, режимы дозирования которых изменяются в зависимости от степени почечной недостаточности (табл. 2728).

Таблица 26. АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ,
ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ


Нитрофурантоин
Озельтамивир*
Производные 8-оксихинолина
Сульфаниламиды и ко-тримоксазол*
Тетрациклин
Нефторированные хинолоны


* При клиренсе креатинина < 10 мл/мин.

Как уже отмечалось выше, при назначении аминогликозидных антибиотиков (гентамицин и др.), обладающих потенциальным ототоксическим и нефротоксическим действием, желательно проводить мониторинг концентрации этих препаратов в крови. Поэтому на изменение режима дозирования аминогликозидов у пациентов с почечной недостаточностью необходимо обратить особое внимание. Один из способов коррекции доз аминогликозидов уже был рассмотрен (см. главу "Аминогликозиды"). Другие возможные приемы представлены в табл. 27.

Рекомендации по дозированию других антимикробных препаратов в зависимости от функции почек приведены в табл. 28.

Таблица 27. ДОЗИРОВАНИЕ АМИНОГЛИКОЗИДОВ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(По Gilbert D.N. и соавт., 2000)

Традиционный режим введения аминогликозидов
Препарат T1/2 (ч) норма/ПН* Клиренс креатинина, мл/мин
20-50 10-20 <10
Амикацин 1,4-2,3/17-150 60-90% каждые 12 ч 30-70% каждые 12-18 ч 20-30% каждые 24-48 ч
Гентамицин 2-3/20-60 60-90% каждые 12 ч 30-70% каждые 12 ч 20-30% каждые 24-48 ч
Тобрамицин 2-3/20-60 60-90% каждые 12 ч 30-70% каждые 12 ч 20-30% каждые 24-48 ч
Нетилмицин 2-3/35-72 50-90% каждые 12 ч 20-60% каждые 12 ч 10-20% каждые 12 ч
Стрептомицин 2-3/30-80 50% каждые 24 ч 50% каждые 24-72 ч 50% каждые 72-96 ч
Однократное введение аминогликозидов
Клиренс креатинина, мл/мин >80 60-80 40-60 30-40 20-30 10-20 <10
Препарат Одна доза каждые 24 ч, мг/кг Одна доза каждые 48 ч, мг/кг
Гентамицин
Тобрамицин
5,1 4 3,5 2,5 4 3 2
Амикацин
Стрептомицин
15 12 7,5 4 7,5 4 3
Нетилмицин 6,5 5 4 2 3 2,5 2

* ПН — почечная недостаточность.

Таблица 28. ДОЗЫ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

(По Kampf D., 2000; Gilbert D.N. и соавт., 2000; Bartlett J.B., 2000)

Препарат Разовая доза, г Интервал между введениями, ч (дозы)
Клиренс креатинина, мл/мин
>80 80-50 50-10 <10
Пенициллины
Азлоциллин 2,0-4,0 4-6 4-6 8 12
Амоксициллин 0,25-0,5 8 8 8-12 12-24
Амоксициллин/
клавуланат
0,25-0,5 8 8 12 12-24
Ампициллин 0,5-2,0 4-6 4-6 8 12
Ампициллин/
сульбактам
0,75-3,0 6-8 6-8 8-12 24
Бензилпенициллин 1-4 млн ЕД 4-6 4-6 4-6 4-6
(0,5-2,0 млн ЕД)
Пиперациллин 3,0-4,0 4-6 4-6 8 12
Пиперациллин/
тазобактам
2,5-4,5 6-8 6-8 8 8-12
Тикарциллин/
клавуланат
3,2-5,2 6-8 6-8 8-12 (3,2 г) 12 (1,6 г)
Пероральные цефалоспорины
Цефадроксил 0,5-1,0 12-24 12-24 12-24 (0,5 г) 36 (0,5 г)
Цефалексин 0,25-1,0 6 6 8-12 24-48
Цефиксим 0,4 24 24 24 (0,3 г) 48
Цефтибутен 0,4 24 24 48 48-96 (0,2-0,4 г)
Цефуроксим аксетил 0,125-0,5 12 12 12 24 (0,25 г)
Парентеральные цефалоспорины
Цефазолин 0,5-2,0 8 8 8-12 (0,5-1,0 г) 12-24 (0,5-1,0 г)
Цефепим 1,0-2,0 12 12 24 48
Цефоперазон/
сульбактам
1,0-2,0 12 12 12 (1,0 г)* 12 (0,5 г)**
Цефотаксим 0,5-2,0 8-12 8-12 12-24 24
Цефтазидим 1,0-2,0 8-12 8-12 12-24 24-48
Цефуроксим 0,75-1,5 8 8 8-12 24 (0,75 г)
Монобактамы
Азтреонам 1,0-2,0 6 8-12 12-24 24
Карбапенемы
Имипенем 0,5-1,0 6-8 6-8 (0,5 г) 8-12 (0,5 г) 12 (0,5 г)
Меропенем 0,5-1,0 8 8 12 24
Макролиды
Кларитромицин 0,25-0,5 12 12 12-24 24
Линкосамиды
Линкомицин, внутрь 0,5 6-8 6-8 8-12 12 (0,25)
Линкомицин, парентерально 0,6-1,2 12 12 12 12 (0,2-0,4)
Фторхинолоны
Левофлоксацин, внутрь 0,25-0,5 24 24 24 (0,25 г) 24 (0,125 г)
Левофлоксацин, в/в 0,5 24 24 24 (0,25 г) 24 (0,125 г)
Ломефлоксацин 0,4 24 24 24 (0,2) Нет данных
Моксифлоксацин 0,4 24 24 24*** Нет данных
Норфлоксацин 0,4 12 12 24 24
Офлоксацин 0,2-0,4 12 12 24 24 (0,1-0,2 г)
Ципрофлоксацин, внутрь 0,25-0,75 12 12 12 (0,25 г) 24
Ципрофлоксацин, в/в 0,2-0,4 12 12 12 (0,25 г) 24
Гликопептиды
Ванкомицин 1,0 12 12 24-96 4-7 сут
Тейкопланин 0,4 24 48 48 72
Сульфаниламиды/триметоприм
Ко-тримоксазол**** 2-5 мг/кг 6-12 18 24 Не применяют
Полимиксины
Полимиксин В 1,0-1,5 мг/кг 12 24 48-72 5 сут
Противотуберкулезные препараты
Изониазид 0,3 24 24 24 (0,15 г) 24
Капреомицин 1,0 24 24 24-48 (7,5 мг/кг) 72 (7,5 мг/кг)
Этамбутол 15-25 мг/кг 24 24 (15 мг/кг) 24-36 (15 мг/кг) 48 (15 мг/кг)
Этионамид 0,5-1,0 г/сут
(в 1-3 приема)
Обычная доза Обычная доза Обычная доза 48 (5 мг/кг)
Противогрибковые препараты
Амфотерицин В 0,03-0,07 24 24 24 24-36
Флуконазол 0,2-0,4 24 24 24 (0,2 г) 48 (0,2 г)
Флуцитозин 2,5 6 6 24 48 (2,0 г)
Противовирусные препараты
Ацикловир 5-10 мг/кг 8 8 12 (5-7,5 мг/кг) 24 (5-7,5 мг/кг)
Валацикловир 1,0 8 8 12-24 24 (0,5 г)
Ганцикловир 5 мг/кг 12 12-24 24 (3 мг/кг) 24 (1,5 мг/кг)
Занамивир 0,01 12 12 Нет данных Нет данных
Ламивудин 0,15 12 12 24 (0,1-0,15 г) 24 (0,025-0,05 г)
Озельтамивир 0,075-0,15 12 12 24 (0,075 г) Не применяют
Римантадин 0,1 12 12 12 24
Фамцикловир 0,5 8 8 12-48 (0,25-0,5 г) 48 (0,25 г)
Фоскарнет 60 мг/кг 8 8-12 12 (30 мг/кг) 24 (30 мг/кг)
Противопротозойные
Атовахон 0,5-0,75 12 12 12 Нет данных
Дапсон 0,05-0,1 24 24 24 Нет данных
Пентамидин 4 мг/кг 24 24 24-36 48
Хинакрин 0,1 8 8 Нет данных Нет данных
Хлорохин 0,5 12-24 12-24 12-24 12-24 (0,25 г)

* При клиренсе креатинина 30-15 мл/мин

** При клиренсе креатинина < 15 мл/мин

*** Нет данных о применении при клиренсе креатинина <30 мл/мин

**** Ко-тримоксазол дозируется по триметоприму (внутривенное введение)



Написать комментарий