• неотложные состояния

пневмония в практике врача скорой помощи

Автор alex Опубликовано: Март - 21 - 2012


Пневмония представляет собой инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта.

Пневмония одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3–15 человек на 1000 населения.

Международный консенсус в уже имеющуюся классификацию пневмонии — по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т. д.), локализации (доля, сегмент), осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т. д.) — ввел дополнительные характеристики: внебольничные пневмонии (первичные), нозокомиальные (госпитальные), аспирационные и пневмонии у больных с иммунодефицитами.

Жалобы, характерные для пневмонии:
-боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании
-продуктивный кашель
-одышка
— лихорадка

Ошибки в диагностике пневмоний, особенно на догоспитальном этапе, достигают 20%. Диагностика пневмонии нередко вызывает затруднения, у 30–40% заболевших диагноз ставится лишь в конце первой недели болезни. При этом правильный диагноз при пневмонии в первые 3 дня болезни ставится только в 35% случаев.

Зачастую больные обращаются к «скорой помощи«.
На основании каких признаков врач СМП может заподозрить наличие у пациента пневмонии?

В соответствии с современными рекомендациями, пневмония диагностируется при наличии температуры более 38°С, продуктивного кашля, боли в груди, одышки и выслушивания влажных хрипов или крепитации.

Эксперты Британского торакального общества с высокой степенью вероятности допускают диагностику пневмонии при наличии трех или более из нижеперечисленных симптомов: вновь появившийся или усилившийся кашель, одышка, боль в грудной клетке, связанная с дыханием, наличие мокроты (слизисто-гнойной или гнойной) и лихорадки (более 38°С).

Обязательно также наличие одного из следующих признаков:
— влажные хрипы при аускультации легких,
— признаки уплотнения легочной ткани (бронхиальное дыхание укорочение перкуторного звука при перкуссии; ослабление дыхания на ограниченном участке).

Данный алгоритм действий врача полностью согласуется с отечественным подходом к диагностике, предполагающим сбор жалоб и анамнеза с последующей оценкой физикальных данных.

По данным многочисленных эпидемиологических исследований, наиболее распространенным (30–60% случаев) возбудителем внебольничной пневмонии является S. pneumoniae .

Согласно информации некоторых авторов, одна из ведущих ролей в возникновении пневмонии отводится гемофильной палочке — 6–15%. В последние 10–15 лет отмечается повышение роли грамотрицательных палочек в этиологии пневмоний. В 2–17,1% случаев из мокроты больных воспалением легких выделяются кишечные палочки, в 1–12,3% — клебсиеллы и протей.
Удельный вес стафилококков среди других возбудителей пневмонии невелик и составляет 0,4–5%. У больных молодого и среднего возраста значительный удельный вес в этиологической структуре пневмоний наряду с S. pneumoniae имеют М. pneumoniae (29,3%), Chlamydiae (11,0%), Legionellae (3,7%) .

У пожилых больных существенную роль играют стафилококки и грамотрицательные энтеробактерии, такие как кишечная палочка, протеи, клебсиеллы .

При выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии, в том числе и на догоспитальном этапе, необходимо учитывать следующие критерии: активность препарата в отношении наиболее частых возбудителей ВП (S. pneumoniae, M. рneumoniae, H. influenzae); способность создавать терапевтическую концентрацию в тканях и жидкостях органов дыхания; небольшое число противопоказаний; малая токсичность; формы для парентерального и перорального применения; удобство дозирования и хранения; минимальная индукция резистентности; возможность использования у детей и взрослых.

Этим критериям соответствуют такие препараты, как макролиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 3-го поколения и респираторные фторхинолоны, которые включены во все современные рекомендации по лечению ВП.

Обобщив имеющиеся международные рекомендации, ННПОСМП разработало следующую тактику лечения ВП на этапе СМП.

При нетяжелом течении пневмонии лечение следует начинать с назначения амоксицилина (флемоксина солютаба) 500 мг 3 раза в день перорально или (в случае непереносимости пенициллинов) кларитромицина 500 мг. Необходимо дать пациенту рекомендации по приему препарата и передать сведения о больном в поликлинику по месту жительства.

При тяжелом течении пневмонии назначаются цефтриаксон в дозе 1,0 внутривенно 1 раз в сутки или левофлоксацин в дозе 0,5–1,0 внутривенно капельно 1 раз в сутки; необходима госпитализация больного в стационар.

При решении вопроса госпитализации условно выделяют три варианта:

* пневмонии, не требующие госпитализации;
* пневмонии, требующие госпитализации в общетерапевтические отделения;
* пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии.

Пациентам с нетяжелым течением пневмонии показано амбулаторное лечение. Дети с неудовлетворительными условиями проживания вне зависимости от тяжести пневмонии должны быть госпитализированы. Госпитализация показана пациентам с тяжелым течением пневмонии. При наличии следующих симптомов: ЧДД > 30/мин, АД < 90/60 мм рт. ст., t > 39°C, спутанность или снижение сознания и подозрение на аспирацию — госпитализация осуществляется в отделение интенсивной терапии.

Написать комментарий