• неотложные состояния

Острый средний отит у детей-тактика лечения.

Автор alex Опубликовано: Август - 17 - 2012

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Острый средний отит (ОСО)- остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей— возбуждение, рвота, понос).

Обычно заболевание длится не более трех недель и даже при отсутствии лечения может разрешиться спонтанно полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и его функций.

Однако затянувшийся и рецидивирующий ОСО может привести к возникновению стойких последствий.
Термином «затянувшийся острый средний отит» (ЗОСО) определяют наличие симптомов и признаков воспаления среднего уха в течение 3–12 месяцев после проведения 1 или 2 курсов терапии антибиотиками.
Под рецидивирующим острым средним отитом (РОСО) подразумевают наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО за период 12 месяцев.

Эпидемиология.

Острый средний отит одно из самых распространенных заболеваний детского возраста.
К трехлетнему возрасту его переносят 71% детей; 65–95% детей переносят хотя бы один эпизод за первые 7 лет жизни.

ОСО у детей в первые 6 месяцев жизни,возникший однократно или несколько раз, указывает на вероятность развития рецидивирующих средних отитов.

Факторами риска развития ОСО, ЗОСО и РОСО считаются курение родителей, рождение в осенне-зимний период (месяцы всплеска респираторных инфекций), наличие респираторной инфекции или конъюнктивита, посещение детских дошкольных учреждений.
Низкий вес при рождении, недоношенность, семейный аллергоанамнез и социальный статус, возможно, также могут быть факторами риска.

Одним из наиболее важных факторов, способствующих снижению риска возникновения острого среднего отита у детей, является грудное вскармливание в течение первых трех месяцев жизни.

Патогенез.

Как правило, развитие ОСО начинается с дисфункции слуховой трубы.
Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией (отек слизистой оболочки, аденоиды, новообразования носоглотки) либо функциональным нарушением (вызванным неэффективностью механизма ее активного открытия).

И тот и другой механизмы приводят к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимает воспалительный характер.

Развитию острого среднего отита у детей способствуют следующие факторы:

1. Анатомические. Слуховая труба у новорожденного в два раза короче, чем у взрослого, она почти прямая, не имеет изгибов, просвет ее шире, глоточное отверстие находится на уровне твердого неба. В полостях среднего уха у детей находится еще не резорбированная миксоидная ткань; глоточная миндалина у них больших размеров, склонная к повторным воспалительным процессам и нередко прикрывает устья слуховых труб.
2.Физиологические. Кормление ребенка осуществляется в лежачем положении, и при срыгивании возможны попадание в слуховую трубу желудочного содержимого, выраженные аденоидные вегетации и лимфоидная ткань в области устья слуховой трубы.
3. Иммунологические. У детей с первичными иммунодефицитными состояниями, а также при СПИДе частые рецидивы ОСО являются одним из характерных признаков, позволяющих заподозрить диагноз. Роль иммунодефицита в патогенезе ОСО подтверждает и упомянутый выше факт, что грудное вскармливание в течение первых трех месяцев жизни существенно снижает риск возникновения ОСО в первые 3 года жизни.
4. Генетические. О наличии генетической предрасположенности свидетельствуют данные обследования единокровных братьев и сестер, близнецов и тройняшек.

Основными возбудителями ОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — именно те микроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства детей.
Эти два микроорганизма суммарно составляют примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными.

Диагностика.

Диагностика острого среднего отита базируется на типичных жалобах и данных инструментального исследования.

Основная жалоба— боль в ухе, которая сопровождается снижением слуха. Боль в ухе без снижения слуха может быть симптомом других заболеваний, и чаще всего это фурункул наружного слухового прохода, когда при надавливании на козелок возникает резкая болезненность.

Однако у маленьких детей, особенно у грудных, болезненность может имитировать испуг и вследствие плач, поэтому пальпацию козелка необходимо проводить осторожно, теплыми руками. Для повышения достоверности этот тест лучше выполнять, когда ребенок спит.

Боль в ухе может возникнуть при артрите нижнечелюстного сустава, сопутствующими симптомами которого являются болезненность при открывании рта и жевании.

Необходимо спросить пациента об этих жалобах при отсутствии характерной отоскопической картины ОСО (гиперемия, отек, сглаженность опознавательных знаков барабанной перепонки).
Боль в ухе может возникнуть и при ангине. Поэтому необходимо проводить полный оториноларингологический осмотр.
У грудных и детей раннего возраста клиника ОСО чаще проявляется неспецифическими симптомами: больной ребенок постоянно кричит, крутит или качает головой, старается наклонить голову так, чтобы больное ухо было расположено ниже, утопить его в подушку.

Лечение.

Лечение острого среднего отита включает:

— осмотически активные препараты местного действия (ушные капли);
-антибиотикотерапию в сочетании с кортикостероидами местного действия (ушные капли);
-топические и системные деконгестанты;
-антигистаминные препараты;
-сухое тепло, компрессы на ухо;
-туалет и анемизацию полости носа, анемизацию и катетеризацию слуховой трубы;
-миринготомию и шунтирование барабанной полости.

Топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные капли).
При остром среднем неперфоративном отите ушные капли не проникают через барабанную перепонку. Единственные капли, которые воздействуют на отекшую и инфильтрированную барабанную перепонку, снижая ее напряжение, это капли «Отипакс».

Эти капли назначают в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением.
Ушные капли «Отипакс» содержат неопиоидный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин.
Их следует закапывать в ухо, герметично закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином, на несколько часов.
В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие.

Подобное введение препарата рекомендуется повторять несколько раз в течение первых двух суток заболевания.
В перфоративной стадии возможно введение капель, содержащих антибиотик.
Преимуществом такого способа введения является местное воздействие в очаге воспаления и отсутствие системного действия.
Однако в барабанную полость можно вводить только капли, не содержащие в своем составе ототоксические агенты. К ним относятся Отофа, Ципромед и Нормакс.

Основным компонентом препарата «Отофа» является рифамицин— антибиотик с широким спектром действия, системное применение которого ограничено из-за гепато- и гематотоксичности.
При закапывании в ухо и попадании в барабанную полость препарат оказывает выраженное антимикробное действие.
Этот препарат не обладает ототоксическим эффектом, поэтому его можно использовать при перфорации барабанной перепонки.
Однако иногда бывает трудно оценить эффективность назначенного лечения, так как цвет этих капель— оранжевый и остатки капель на перепонке можно принять за оставшуюся гиперемию.
Поэтому перед оценкой динамики отоскопической картины необходимо провести промывание уха стерильным физиологическим раствором и тщательный туалет наружного слухового прохода.

Основным компонентом препарата «Ципромед» является ципрофлоксацин— противомикробное средство широкого спектра действия группы фторхинолонов с высоким индексом тканевой пенетрации.
Этот препарат также не обладает ототоксичностью, однако при длительном использовании из-за содержания пропиленгликоля может вызвать раздражение кожи наружного слухового прохода.
Некоторые пациенты отмечают боль при закапывании. Основным компонентом препарата «Нормакс» является норфлоксацин.
Два последних препарата содержат антибиотики фторхинолонового ряда и показаны детям старше 12 лет. В настоящее время в Европе пересматриваются возрастные ограничения применения фторхинолонов местного применения. Детям младше 12 лет необходимо назначать ушные капли «Отофа».

Существует еще целый ряд комбинированных препаратов в виде ушных капель, которые содержат антибиотики и кортикостероидные препараты: Анауран (полимиксин В + неомицин + лидокаин), Софрадекс (фрамицетин + грамицидин + дексаметазон), и др.
Все они потенциально ототоксичны и предназначены для лечения наружного отита при целой барабанной перепонке или в крайнем случае для лечения сопутствующего ОСО мирингита. При перфорации барабанной перепонки вводить их нельзя.

Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, метамизол, парацетамол, трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.) назначают преимущественно в начальной стадии ОСО для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции.

Антигистаминные препараты (чаще Н1-блокаторы первого поколения) используют обычно для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы, особенно у детей с атопией и диатезом.

Комбинированные препараты, содержащие Н1-блокаторы и деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и др.), противопоказаны детям ввиду повышенного развития побочных эффектов.
Эти препараты мало применяются в лечении ОСО, так как ряд контролируемых исследований не подтвердил их эффективного воздействия на течение болезни. При использовании таких комбинированных препаратов отмечается незначительное ускорение заживления перфорации при ЗОСО и РОСО.

Топические деконгестанты (ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин и др.) обычно являются необходимой частью лечения ОСО, так как один из основных моментов патогенеза этих заболеваний— дисфункция слуховой трубы — развивается на фоне затрудненного носового дыхания.
Следует помнить, что эти препараты назначаются кратковременными курсами длительностью не более 5–7 дней. Оториноларинголог может производить анемизацию устья слуховой трубы, проводя в носоглотку ватные аппликаторы, смоченные раствором деконгестантов, или вводить лекарственные препараты непосредственно в слуховую трубу через ушной катетер.

Местное применение противовоспалительных мазей не целесообразно из-за необходимости каждодневного наблюдения пациента для тщательного туалета уха.

Антимикробная терапия.

Одним из основных и обсуждаемых методов лечения ОСО остается антимикробная терапия, причем первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим, что можно отнести к недостаткам антибиотикотерапии. Кроме того, недостатком системной антибиотикотерапии является возможность развития известных нежелательных явлений.

Назначать антибиотики следует после периода выжидания в течение двух-трех дней, при отсутствии серьезных системных симптомов (рвота, нарастающая головная боль).
Хотя не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков, но лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений.
В связи с этим считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше двух лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями.

Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО, каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах еще и моракселла.
Оптимальным может быть выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах.

С учетом типичных возбудителей препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин.

Адекватная доза для детей— 80–90 мг/кг/сут, для взрослых— 3–3,5 г/сут, разделенная на три приема, независимо от еды.
При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против бета-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы: либо Аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота), либо цефалоспорины (цефуроксим, внутрь). Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение Роцефина (цефтриаксон, 1 раз в сутки в течение трех дней [14]) или ампициллина/сульбактама (150 мг/кг/сут в 3–4 введения, у взрослых— 1,5–3,0 г/сут).

При ЗОСО и РОСО лечение лучше начинать с перорального приема Аугментина, причем общая доза амоксициллина в этом случае также должна составлять 40 мг/кг/сут для детей и до 3–3,5 г/сут для взрослых. Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии.

В современной антибиотикотерапии ЛОР-заболеваний прочно занимает место «антипневмококковые» или «респираторные» фторхинолоны. Ярким представителем этой группы является моксифлоксацин.
Это обусловлено более высокой природной активностью новых фторхинолонов против грамположительных бактерий, особенно пневмококка, который в этиологии ОСО занимает первое место.
К сожалению, применение системных фторхинолонов ограничено в педиатрической практике.
Но у взрослых можно получить хороший эффект.

Макролиды в лечении ОСО не получили широкого распространения из-за их низкой активности в отношении пенициллинрезистентных пневмококков и гемофильной палочки.
Макролиды рассматриваются как препараты второго ряда, в основном их назначают при аллергии к бета-лактамным антибиотикам.

Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности.
Рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование продемонстрировало, что пятидневный курс антибиотикотерапии достаточно эффективен при неосложненном ОСО, т.к. он улучшает комплаентность и снижает стоимость лечения.
Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями.
Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме— не менее 14 дней).

Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы:

-неадекватная дозировка антибиотика;
-недостаточная всасываемость;
-низкая концентрация препарата в тканях очага воспаления;
-низкая комплаентность.

Побочным эффектом антибиотикотерапии, ведущим к неэффективности лечения в целом, может стать нарушение нормальных соотношений микроорганизмов, заселяющих носоглотку, в частности, элиминация менее патогенного стрептококка, на место которого приходит более патогенная микрофлора.

Иногда присутствие бета-лактамазообразующих штаммов или ко-патогенов может «защитить» не продуцирующие бета-лактамазы штаммы от бета-лактамных антибиотиков.
В этом случае также показано назначение ингибитор-защищенных пенициллинов (Аугментин).
Наличие вирусов в содержимом среднего уха также может негативно влиять на эффективность антибиотиков и способствовать реинфекции существующим или новым возбудителем.

Нужно особо сказать об антимикробных препаратах, которые не следует назначать для лечения отитов. К ним, в первую очередь, относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин, «старые фторхинолоны» и ко-тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S.pneumoniae и/или H.influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко-тримоксазола и ототоксичность у гентамицина).

Фармакоэпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что врачи поликлиник и стационаров во многих случаях проводят антибактериальную терапию ОСО неправильно.
В перечне широко назначаемых препаратов— все те же бензилпенициллин, бициллины, линкомицин, гентамицин, ко-тримоксазол и др.

Миринготомия.

Миринготомия (разрез барабанной перепонки парацентезной иглой) необходима у больных с сохраняющимся болевым синдромом, симптомами интоксикации, высокой температурой.

Эвакуация отделяемого из среднего уха эффективно прерывает патогенетический цикл неперфоративного острого и затянувшегося среднего отита и сопровождается отчетливым клиническим улучшением.

Тимпанопункция и миринготомия позволяют получить содержимое барабанной полости, исследовать его микрофлору на чувствительность к антибиотикам и решить вопрос о необходимости продолжения антибактериальной терапии.
Если рост микрофлоры не получен, нужды в дальнейшем лечении антибиотиками нет.
Миринготомия в раннем периоде позволяет не только быстро эвакуировать содержимое барабанной полости, эффективно прервав патогенетический процесс.
Дополнив миринготомию шунтированием барабанной полости, мы обеспечиваем постоянный отток отделяемого из полостей среднего уха и создаем возможность доставлять лекарственные препараты (антибиотики, деконгестанты, кортикостероиды) местно, непосредственно к очагу воспаления, в неизмеримо меньшей концентрации.

Чаще всего это приходится делать при ЗОСО и неперфоративном РОСО. Шунтирование также позволяет избежать системного применения антибиотиков и нежелательных явлений, связанных с ними. Чем раньше произведено шунтирование барабанной полости при ЗОСО или РОСО, тем менее выраженные фиброзные изменения формируются в среднем ухе, соответственно уменьшая вероятность развития стойкого снижения слуха. Необходимо наблюдать больного после миринготомии в течение 3–4 недель. Это позволяет убедиться в отсутствии рецидива болезни и удостовериться в излечении больного.

Диагностика и лечение ОСО, ЗОСО, РОСО, особенно в детском возрасте, является сложной и ответственной задачей.

Правильное планирование лечения, комбинирование топических препаратов и рациональное использование антибиотикотерапии и при необходимости миринготомия, дополненная шунтированием, предотвращают формирование антибиотикорезистентности микроорганизмов и тугоухости.

Развитие ЗОСО и РОСО может быть предотвращено путем правильного подбора соответствующего антибиотика и использования коротких схем лечения. Выбирая антимикробный препарат, следует учитывать его клиническую эффективность в соответствии с критериями доказательной медицины, а также потенциальный риск нежелательных явлений и комплаентность больного.

Буллезный мирингит.

Буллезный мирингит (БМ) это острое болезненное состояние уха, характеризующееся образованием булл на барабанной перепонке и глубоко в наружном слуховом проходе.
Это состояние может быть обусловлено различными этиологическими факторами и встречаться с различной частотой.

Ранее предполагалась гриппозная этиология данного заболевания . К настоящему времени в большом количестве опубликованных работ приводятся следующие выделенные возбудители:

— пситтакоз;
-аденовирус-3;
-вирусы гриппа А, В, С;
— Mycoplasma pneumoniae;
-Streptococcus pneumonia;
-Haemophilus influenzae;
-бета-гемолитический стрептококк.

Симптомами буллезного мирингита может быть пульсирующая оталгия, обычно односторонняя, формирование булл на барабанной перепонке.
Характерен выраженный болевой синдром, пациенты не могут спать.
Болеутоляющие средства при оталгии помогают плохо.
Буллезный мирингит часто сочетается с острым респираторным вирусным заболеванием.

Крайне редко встречаются случаи рецидивирующего БМ, обострения возникают периодически с интервалом несколько недель.

Отоскопически выявляются пузырьки (буллы), заполненные кровью, серозным или серозно-геморагическим отделяемым, на барабанной перепонке или коже глубоких отделов наружного слухового прохода.

Причем по размеру булл, который хорошо можно определить при отомикроскопии, можно предположить о виде вируса, который вызвал буллезный мирингит.
Мелкие буллы чаще характерны для герпетического поражения, а крупные буллы для гриппа и парагриппа. Если пузырьки повреждены до осмотра, возможно наличие серозно-геморрагического отделяемого из уха, при этом видны спавшиеся пузырьки.

Выделения из уха, как правило, кратковременные.
Перфорации барабанной перепонки не определяются.
Часто определяют кондуктивную тугоухость при проведении тональной пороговой аудиометрии, однако чаще, чем ожидалось, выявляют смешанную и сенсоневральную тугоухость.

Обычно при смешанной тугоухости среднее повышение порогов по воздуху составляет 30 дБ.

Парез лицевого нерва не является патогномоничным симптомом.
Механизм сенсоневральной тугоухости, как наиболее грозного осложнения буллезного мирингита, заключается в повышении проницаемости мембраны окна преддверия для бактериальных токсинов, также возможны внутриулитковые кровоизлияния за счет прямого действия вируса и нейротропного действия вируса.

Лечение БМ заключается в интенсивном обезболивании (применяют нестероидные противовоспалительные препараты, такие как парацетамол, кеторолак и другие).

Хороший эффект достигается смазыванием булл на барабанной перепонке противовирусными препаратами (Зовиракс, Ацикловир) под микроскопом.

Оталгия быстро нивелируется. Смазывание необходимо проводить осторожно, лучше использовать для этого микроскоп.
На следующий день стоит тщательно промыть ухо от остатков крема и при необходимости повторить смазывание. Но уже на следующий день после смазывания можно получить положительную динамику при отомикроскопии.
Таких пациентов необходимо тщательно наблюдать, как можно раньше проводить аудиологическое обследование для выявлении сенсоневральной тугоухости или компонента. При длительных выделениях из уха назначают антибиотики широкого спектра действия на 5 дней.

При появлении симптомов сенсоневральной тугоухости- однократное внутривенное капельное введение Гемодеза (400 мл).
Назначают преднизолон в дозе 1 мг на кг массы тела внутривенно в 1-й день с последующим постепенным уменьшением дозы и отменой на 7 день.
Преднизолон перорально назначают в дозе 1 мг на кг массы тела в сутки ежедневно в течение 4 дней, с последующим постепенным уменьшением дозы и отменой на 8–10 день.

 

 

 

источник информации

Написать комментарий