• неотложные состояния

неотложные состояния при опийной наркомании

Автор alex Опубликовано: Май - 29 - 2012

На догоспитальном этапе врачу скорой медицинской помощи наиболее часто встречаются два состояния — опийная передозировка (острое отравление) и абстиненция (синдром отмены).

Передозировка опиатами смертельно опасна.
Как правило, наибольшую опасность в отношении передозировки представляют полные опиоидные агонисты — морфин, героин, метадон, а также короткодействующий полный опиоидный агонист — фентанил и его производные.

Клиническая картина отравления опиатами (передозировки) характеризуется прежде всего
угнетением центральной нервной системы (ЦНС), проявляющимся выключением сознания разной степени тяжести, от стадии засыпания (сонливость, оглушенность) до расстройства сознания в виде комы — поверхностной или глубокой.

В неврологической картине наиболее специфичным является резкое сужение зрачка (миоз) вплоть до точечного (с «булавочную» или «спичечную головку», а иногда и даже в виде «иголочных проколов»). Кроме того, состояние зрачка характеризуется значительным снижением или полным отсутствием реакции на свет. При тяжелой гипоксии мозга миоз может сменяться мидриазом с отсутствием реакции зрачков на свет.

Опасность для жизни больных с передозировкой наркотиков заключается в нарушении двух жизненно важных функций — дыхания и кровообращения.

Наиболее типичным для токсического действия опиатов является угнетение внешнего дыхания с уменьшением его частоты и глубины до брадипноэ с частотой дыхания до 4–6 в минуту, вплоть до полного прекращения дыхательных движений (апное), в том числе у больных, находящихся в состоянии сопора или поверхностной комы.

Это состояние сопровождается побледнением или цианозом кожных покровов.
Именно нарушение дыхания определяет тяжесть течения, исход заболевания и необходимость выбора лечебных мероприятий. Наиболее тяжело протекают сочетанные отравления опиатами с алкоголем или иными препаратами психотропного ряда.

Угнетение гемодинамики у больных с передозировкой опиатов проявляется острой левожелудочковой недостаточностью, выраженной периферической вазодилатацией и сосудистым коллапсом (артериальное давление (АД) критически снижено, пульс приобретает нитевидный характер).

Введение налоксона
в настоящее время можно считать единственным патогенетически обоснованным и результативным медицинским мероприятием.

Налоксон (синонимы: наркан, интренон, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов, выпускается в виде 0,04% раствора в ампулах (по 0,4 мг/мл) или 0,1% (по 1 мг/мл), вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, в результате чего быстро восстанавливаются угнетенное дыхание и сознание.

Препарат особо показан на ДГЭ, даже в том случае, если нет возможности провести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Налоксон применяют при опийной интоксикации любой тяжести.
Для лечения опийного отравления препарат вводят внутривенно струйно, медленно, в начальной дозе 0,4 мг (1 мл 0,04% раствора), разведенной в изотоническом растворе хлорида натрия, или эндотрахеально.

Действие налоксона при внутривенном введении начинается практически сразу — уже через 2 мин — и продолжается в течение 20–45 мин.
В случае необходимости через 3–5 мин введение препарата (1,6–2 мг, 4–5 мл 0,04% раствора) повторяют до повышения уровня сознания, восстановления спонтанного дыхания и появления мидриаза.

Для устранения гиперсаливации, бронхореи и брадикардии назначают 1–2 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Показанием к повторному введению налоксона является ухудшение состояния пациента. При этом необходимо принимать во внимание, что период полувыведения большинства опиоидов (например, героина) превышает период полувыведения налоксона. В таких случаях введение препарата повторяют через 20–30 мин. При повторном назначении возможно комбинированное внутривенное и подкожное введение препарата.

При назначении налоксона важно помнить следующее.

-При длительной тяжелой гипоксии, особенно при возможной аспирации (рвота), введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации показано внутривенное введение атропина) и ИВЛ.
-У больных с аспирационным синдромом при длительной гипоксии в случае введения налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких, наступающих через 30–60 мин.

В тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от введения антагонистов или невозможности назначения других лекарственных средств, необходимо проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. Необходимо постоянно давать пациенту вдыхать кислород до устранения нарушений дыхания.

Если реакция на налоксон отрицательная, отсутствие «пробуждающего действия» препарата дает возможность предположить наличие сопутствующей патологии:

-черепно-мозговой травмы;
-передозировки «уличными» наркотическими анальгетиками;
-отравления смесями наркотиков;
-гипоксической энцефалопатии;
— гипогликемического состояния;
-состояния после судорог (при наличии указаний на судорожный синдром в анамнезе);

При отсутствии налоксона врачами нередко применяется кордиамин (2–4 мл), как в виде монотерапии, так и с кофеином (до 8–10 мл).
Такое лечение , без предварительной интубации трахеи и ИВЛ, затрудняет восстановление дыхания и больные поступают в стационар в крайне тяжелом состоянии с выраженной гипоксией и судорожной готовностью.

Выраженный коллапс и значительное снижение давления в малом круге кровообращения являются показанием для введения добутамина в высоких дозах.

Опийный абстинентный синдром — синдром отмены, представлен интенсивными психическими, соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опийного мака.

Обычно ОАС развивается через 6–18 ч после употребления последней дозы наркотика

В развитии ОАС различают несколько фаз .

Первая фаза развивается через 8–12 ч после последнего приема опиатов.

Признаками психической зависимости влечения к наркотику являются состояния неудовлетворенности, напряженности, их сопровождают соматовегетативные реакции — мидриаз (расширение зрачков), зевота, слезотечение, насморк с чиханием, пилоэрекция («гусиная кожа»). Исчезает аппетит, наблюдается нарушение засыпания.

Признаки второй фазы ОАС оказываются наиболее выраженными через 30–36 ч после последнего приема опиатов. Характерны озноб, сменяющийся чувством жара, приступы потливости и слабости, постоянная пилоэрекция.

В мышцах спины, затем ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены.
Появляется боль в височно-нижнечелюстных суставах и жевательных мышцах.
Сохраняются и усиливаются симптомы первой фазы: зрачки широкие, частое чихание (до 50–100 раз), интенсивное зевание и слезотечение.

Третья фаза ОАС развивается через 40–48 ч после приема последней дозы. Влечение к наркотику приобретает компульсивный (непреодолимый) характер. Признаки первых двух фаз усиливаются. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже — шеи сводит, тянет, крутит.

Четвертая фаза ОАС появляется на третьи сутки с момента лишения наркотика и длится до 5–10 дней.
Отличие этой фазы от предыдущей — в развитии нового симптома диспептических явлений: появляются боли в животе, а затем, по истечении несколько часов, — рвота и диарея (жидкий стул до 10–15 раз в сутки, сопровождается тенезмами).

Довольно часто, особенно в течение нескольких дней сразу после начала абстиненции, поведение больных наркоманией становится демонстративным: они громко кричат, плачут, стонут, катаются по полу, требуют наркотика, а при его отсутствии — медицинской помощи.

Обычно такой сценарий рассчитан в основном на окружающих лиц и преследует цель различными путями добиться получения очередной дозы наркотика. Подобное явление следует рассматривать как шантаж в рамках истерического поведения. В этих случаях лечебные мероприятия сводятся к купированию возбуждения.

На догоспитальном этапе врачу СМП, столкнувшемуся с проявлениями тяжелого ОАС, следует уведомить больного о необходимости лечения в условиях профильного психиатрического (наркологического) стационара.

Решение о госпитализации больной опийной наркоманией принимает самостоятельно. Исключение составляют случаи, когда развившиеся осложнения угрожают жизни больного.

Написать комментарий