• неотложные состояния

лечения нарушений ритма на догоспитальном этапе

Автор alex Опубликовано: Октябрь - 3 - 2011


Суправентрикулярная тахикардия

Наджелудочковая тахикардия проявляется характерной электрокардиографической картиной-отсутствие или атипичный зубец P и узкие комплексы QRS).

Необходимо помнить о развитие реэнтрантной тахикардии с ретроградным проведением при наличии дополнительных проводящих путей,что приводят к появлению аберрантных (расширенных, имеющих измененную форму) желудочковых комплексов.

При отсутствие предсердных зубцов необходимо решить- является ли эта тахикардия желудочковой или суправентрикулярной .

Наличие сливных или захваченных комплексов, т. е. эпизодов прохождения импульса от синусового узла к желудочкам является верным признаком желудочковой тахикардии.

Препаратом выбора является АТФ, так как период его «полужизни» составляет менее полминуты, соответственно ни потенциальные побочные эффекты, ни потенциальные взаимодействия долго наблюдаться не могут.

Необходимо помнить, что введение АТФ на фоне приема β-адреноблокаторов сопряжено с риском преходящего угнетения синусового узла и, соответственно, развития тяжелой брадикардии или даже асистолии после купирования эктопического ритма.

У пациентов с вазоспастической стенокардией введение этого препарата может вызвать тяжелый ангинозный приступ. В случае возникновения последнего следует иметь в виду, что антагонистом АТФ является теофиллин.

АТФ вводят в/в болюсно,без разведения.

Верапамил.

Верапамил следует назначать только в случаях тахикардии с узкими комплексами QRS.
Назначение этого лекарства при «аберрантных» тахикардиях
может превратиться в фатальную ошибку в том случае, если врач имеет дело с антедромной тахикардией (тахикардией с обратным проведением) на фоне синдрома WPW.

Врач должен помнить,что внутривенное введение верапамила на фоне приема β-блокаторов чревато развитием тяжелой брадикардии, блокад и артериальной гипотензии.

Верапамил ( и АТФ), в случае отсутствия эффекта следует вводить повторно, увеличивая при этом вдвое начальную дозу.

Новокаинамид, являясь «универсальным» антиаритмическим средством, все-таки представляет собой препарат второго ряда.

При пароксизмах СВТ переходить к нему следует только при отсутствии эффекта от повторных введений АТФ или верапамила.
Основными недостатками новокаинамида являются риск развития гипотензии, появления внутрисердечной блокады и удлинения интервала Q-T.

Поэтому внутривенное введение этого препарата следует осуществлять медленно, со скоростью 20–30 мг/мин под контролем давления и ЭКГ.

В случае значительного расширения комплекса QRS введение новокаинамида прекращают. Максимальная разовая доза новокаинамида — 17 мг/кг веса больного.

При развитии развития острой сердечной недостаточности применение новокаинамида нецелесообразно ввиду присущего ему отрицательного инотропного действия.

Сердечные гликозиды являются значительно менее эффективным средством купирования СВТ.
К тому же их антиаритмический эффект развивается гораздо позже (ко второму часу от момента введения).

О них следует вспоминать в тех случаях, когда перечисленные выше препараты противопоказаны, у пациента имеется выраженное угнетение насосной функции сердца, а проведение электроимпульсной терапии невозможно.
Следует стараться избегать назначения дигоксина у пациентов с синдромом WPW, особенно при наличии в анамнезе эпизодов мерцательной аритмии (высокий риск фибрилляции желудочков).


Трепетание предсердий

Применяются антиаритмики класса IА — новокаинамид и хинидин.

Однако ваголитический эффект этих препаратов создает риск ускорения проводимости по атривентрикулярному соединению. Это может стать причиной увеличения показателя кратности проведения — от 3:1 или 2:1 к 1:1, что приведет к развитию тахикардии с ЧСС 300–400 уд/мин, т. е. состоянию, гемодинамически мало чем превосходящему трепетание желудочков.

Поэтому применение хинидиноподобных препаратов при ТП является мероприятием небезобидным. Средством профилактики этого побочного эффекта может быть предварительное назначение верапамила (как средства, наиболее быстро блокирующего проведение по АВ-соединению).

Поэтому средством выбора при пароксизмах ТП являются электроимпульсные методы лечения — дефибрилляция или учащающая чреспищеводная стимуляция (последняя методика позволяет если не восстановить ритм, то перевести его в мерцательную аритмию).

Из медикаментозных средств для восстановления ритма при ТП в настоящее время рекомендуются амиодарон и пропафенон.


Традиционно средством выбора при лечении желудочковой тахикардии (ЖТ) является лидокаин.

Однако применение лидокаина сопряжено с рядом опасностей, в первую очередь связанных с его передозировкой.

Начальная доза лидокаина должна составлять 1,5 мг на килограмм массы тела ( меньшее количество может оказаться попросту неэффективным (в первую очередь это относится к пациентам с инфарктом миокарда).

Не показано введение лидокаина с превентивными целями, так как было доказано, что это повышает летальность при инфаркте миокарда.

В случае неэффективности лидокаина препаратом выбора при лечении ЖТ является новокаинамид.
Его применение ограничивает тот факт, что довольно часто ЖТ сопутствует артериальная гипотензия.
Кроме того, применение новокаинамида может оказаться рискованным и даже фатальным при развитии ЖТ на фоне удлинения интервала Q-T. Новокаинамид потенцирует это явление, и его назначение способно вызвать развитие трепетания и фибрилляции желудочков.

Для синдрома удлинения интервала Q-T характерна аритмия «пируэт» . Препаратом выбора является сульфат магния (10мл-25% внутривенно).

Лечение желудочковой экстрасистолии должно сводиться к мерам, сходным с лечением ЖТ (при частой, политопной, групповой экстрасистолии или пробежках неустойчивой ЖТ).


Мерцательная аритмия

Выделяются 2 формы — постоянная и пароксизмальная мерцательная аритмия.
В настоящее время большинство современных рекомендаций сводится к тому, что у пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии в случае удовлетворительной переносимости пароксизмов, какого-либо лечения, направленного на восстановление ритма, проводить не требуется.

В настоящее время препараты класса IА (новокаинамид,хинидин) не являются средствами первого ряда, уступая позицию средствам III класса — амиодарону, и препаратам класса IC — пропафенону и этацизину.

Частой ошибкой (особенно при оказании помощи на догоспитальном этапе) является восстановление синусового ритма любыми силами.

Между тем последние данные (результаты исследований PIAF и AFFIRM) показали, что излишнее упорство в поддержании синусового ритма даже несколько ухудшает отдаленный прогноз в сравнении с теми пациентами, у которых контролируется не ритм, а частота сердечных сокращений.

Cхема лечения пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии должна предусматривать разделение на 2 группы:
-больные с сохраненным сердечным выбросом
— больные со снижением сердечного выброса и признаками застойной сердечной недостаточности.

ЧСС в отсутствие застойных явлений следует контролировать β-адреноблокаторами или антагонистами кальция.

Назначение в этой ситуации дигоксина в качестве препарата первого ряда необоснованно.
Напротив, наличие сердечной недостаточности предусматривает назначение дигоксина в качестве препарата выбора либо комбинации дигоксина с небольшой дозой β-адреноблокатора.


Электроимпульсная терапия

Назначение препаратов калия в настоящее время не признается серьезным базовым антиаритмическим мероприятием, за исключением случаев гипокалиемии.

Используются препараты калия при подготовки пациентов к кардиоверсии, когда для обеспечения электрической стабильности миокарда следует добиваться достижения уровня калия не ниже 4,0 ммоль/л и магния не ниже 0,85 ммоль/л.

При проведении кардиоверсии следует учитывать предшествующую и сопутствующую терапию.

Применение дигоксина не исключает последующего проведения ЭИТ, а вот насыщение дигоксином (завершенная дигитализация) делает проведение ЭИТ очень опасным в связи с риском развития фибрилляции желудочков.

Применение лидокаина и амиодарона повышает антифибрилляторный порог, но может потребовать и более высокой энергии наносимого разряда.

Энергия разряда зависит от характера нарушения ритма:
— при трепетании предсердий и суправентрикулярной тахикардии
требуется проведение ЭИТ с энергией разряда равной 50 Дж,
— при мономорфной желудочковой тахикардии — разрядом в 100 Дж,
— при полиморфной желудочковой тахикардии — 200 Дж, а
-при мерцательной аритмии используется разряд в 100–200 Дж.

Написать комментарий