• неотложные состояния

ХОБЛ:хроническая обструктивная болезнь легких-лечение

Автор alex Опубликовано: Ноябрь - 28 - 2011

ХОБЛ— прогрессирующее заболевание с частично обратимой бронхиальной обструкцией, связаной с воспалением дыхательных путей, вследствие воздействия неблагоприятных факторов внешней среды ( профессиональных вредностей,курения, др.).
Значительные изменения при ХОБЛ отмечаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах .

ХОБЛ страдают 4–6 % мужчин и 1–3 % женщин старше 40 лет .

Основными направлениями лечения ХОБЛ являются:
— уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения),
— обучение больных,
— использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия,
— реабилитация и др.).

Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции.

Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения :

— Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, как правило, невозможно.

-Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных.

-Следует помнить, что ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темпы снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ.

-Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.-
-Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ .
-Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и β2-адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Эти препараты предпочтительно назначать в ингаляционной форме, содержащей их фиксированные комбинации (салметерол/флутиказон пропионат, формотерол/будесонид).

-Длительное использование таблетированных глюкокортикоидов не рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов.
-На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления.

-Длительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с дыхательной недостаточностью повышает их выживаемость.

Лечение ХОБЛ

Бронхолитики. К их числу относятся β2-адреномиметики, холинолитики, а также теофиллин.

Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный.

Выбор между β2-адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зависит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов.

У пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики.

Ксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго ряда». При их назначении рекомендуется измерять концентрацию теофиллина в крови.

Следует подчеркнуть, что положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия (но не эуфиллин и теофедрин!).

Ингаляционные бронхолитики длительного действия более удобны, но и стоят дороже, чем короткодействующие средства.

Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия (тиотропия бромидом, сальметеролом и формотеролом) показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения.

Комбинация нескольких бронхорасширяющих средств (например, холинолитиков и β2-адреномиметиков, холинолитиков и теофиллинов, β2-адреномиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией одним препаратом.

Для доставки β2-адреномиметиков и холинолитиков используются дозированные аэрозоли, порошковые ингаляторы и небулайзеры.

Последние рекомендуются при лечении обострений ХОБЛ, а также у пациентов с тяжелым течением болезни, которые испытывают трудности при применении других систем доставки.

При стабильном течении ХОБЛ предпочтительны дозированные и порошковые ингаляторы.

Глюкокортикоиды.
Данные лекарственные средства обладают выраженной противовоспалительной активностью, хотя у больных ХОБЛ она выражена существенно меньше, чем у пациентов с астмой.

Короткие (10–14 дней) курсы системных стероидов используются для лечения обострений ХОБЛ. Длительное применение этих препаратов не рекомендуется из-за опасности развития побочных эффектов (миопатия, остеопороз и др.).

Ингаляционные глюкокортикоиды не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Их высокие дозы (например, флутиказона пропионат 1000 мкг/сут) могут повышать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.

Показано, что длительное (12 мес) назначение комбинированных препаратов (флутиказона пропионат/сальметерол 500/50 мкг, 1 ингаляция 2 раза в день и будесонид/формотерол 160/4,5 мкг, 2 ингаляции 2 раза в день, будесонид/сальбутамол 100/200 мгк 2 ингаляции 2 раза в день) у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения—-
улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, а также улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикоидами, β2-адреномиметиками длительного действия .

Вакцины.
Вакцинация против гриппа снижает тяжесть обострений и смертность больных ХОБЛ примерно на 50%. Вакцины, содержащие убитые или инактивированные живые вирусы гриппа, обычно назначаются однократно в октябре — первой половине ноября.

Антибиотики.
В настоящее время не получено убедительных данных об эффективности антибактериальных средств для уменьшения частоты и тяжести неинфекционных обострений ХОБЛ.

Антибиотики показаны для лечения инфекционных обострений болезни, непосредственно влияют на длительность ликвидации симптомов ХОБЛ, а некоторые способствуют удлинению межрецидивного интервала.

Муколитики.
Муколитики (амброксол, карбоцистеин, препараты йода и др.) могут применяться у небольшой части больных, имеющих вязкую мокроту. Широкое использование этих средств у пациентов с ХОБЛ не рекомендуется.

Антиоксиданты.
N-ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной и муколитической активностью, способен снижать продолжительность и частоту обострений ХОБЛ. Этот препарат может использоваться у больных в течение длительного времени (3–6 мес) в дозе 600 мг/сут.

Иммунорегуляторы.
Регулярное использование этих препаратов не рекомендуется из-за отсутствия убедительных доказательств эффективности.

Больные с генетически детерминированным дефицитом α1-антитрипсина, у которых ХОБЛ развивается в молодом (до 40 лет) возрасте, являются возможными кандидатами для заместительной терапии. Вместе с тем стоимость такого лечения очень высока, и оно доступно не во всех странах.

Оксигенотерапия

Дыхательная недостаточность — это основная причина смерти больных ХОБЛ.
Коррекция гипоксемии с помощью подачи кислорода является патогенетически обоснованным методом лечения.
Различают кратковременную и длительную оксигенотерапию .

Первая используется при обострениях ХОБЛ.

Вторая применяется при крайне тяжелом течении ХОБЛ постоянно или ситуационно (при физической нагрузке и во время сна).

Целью оксигенотерапии является увеличение парциального напряжения кислорода (РаO2) в артериальной крови не ниже 60 мм рт. ст. или сатурации (SaO2) не менее чем до 90% в покое.

При стабильном течении ХОБЛ предпочтительна постоянная длительная оксигенотерапия .
Доказано, что она увеличивает выживаемость больных ХОБЛ, уменьшает выраженность одышки, прогрессирование легочной гипертензии, повышает толерантность к физической нагрузке, качество жизни .

Показания для длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения :

-РаО2 менее 55% от должного, SaО2 ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии;
-РаО2 — 55–60% от должного, SaО2 — 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%).

Длительное лечение кислородом следует проводить не менее 15 ч в день. Скорость потока газа обычно составляет 1–2 л/мин, при необходимости она может быть увеличена до 4 л/мин.
Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным, которые продолжают курить или страдают алкоголизмом.

В качестве источников кислорода используются баллоны со сжатым газом, концентраторы кислорода и цилиндры с жидким кислородом. Наиболее экономичны и удобны для домашнего использования концентраторы кислорода.

Доставка кислорода больному осуществляется с помощью масок, назальных канюль, транстрахеальных катеторов.

Наиболее удобны и широко используются назальные канюли, которые позволяют осуществлять поступление больному кислородо-воздушной смеси с 30–40% О2.
Следует отметить, что оксигенотерапия является одним из наиболее дорогостоящих методов лечения больных ХОБЛ. Внедрение ее в повседневную клиническую практику представляет собой одну из самых актуальных медико-социальных задач в России.

Лечение легочного сердца

Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце являются осложнениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.

Их лечение предусматривает:
— оптимальную терапию ХОБЛ,
— длительную (>15 ч) оксигенотерапию,
— использование диуретиков (при наличии отеков),
-дигоксина (только при мерцательной терапии и сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточности, так как сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка).

Спорным представляяется назначение вазодилятаторов (нитратов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента).

Их прием в ряде случаев приводит к ухудшению оксигенации крови и артериальной гипотензии. Тем не менее антагонисты кальция (нифедипин SR 30–240 мг/сут и дилтиазем SR 120–720 мг/cут), вероятно, могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии.

Лечение обострений ХОБЛ

Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного
-одышки,
-кашля,
-изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики.
Различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения болезни.

Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям–антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.

Использование бронхолитиков и холинолитиков короткого действия осуществляется с помощью компрессорных небулайзеров.

Наиболее известный препарат -эуфиллин, представляющий собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%).

Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно.
Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов.

Системные глюкокортикоиды эффективны при лечении обострений ХОБЛ.

Обычно рекомендуется 30–40 мг преднизолона per os или эквивалентная доза внутривенно в течение 10–14 дней.
Более длительное его применение не приводит к повышению эффективности, но увеличивает риск развития побочных эффектов.

В последние годы появились данные о возможности использования ингаляционных глюкокортикоидов (будесонида), вводимых с помощью небулайзера, при лечении обострений ХОБЛ в качестве альтернативы системным стероидам.

Антибактериальная терапия показана больным, имеющим признаки инфекционного процесса (увеличение количества отделяемой мокроты, изменение характера мокроты, наличие повышенной температуры тела и др.).

В большинстве случаев антибиотики назначаются внутрь, как правило, в течение 7–14 дней.

Оксигенотерапия назначается при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ (при РаО2 < 55 мм рт. ст., SaO2<88%).
Применяются в этих случаях носовые катетеры или маска Вентури. Для оценки адекватности оксигенации и уровня РаСО2 контроль газового состава крови должен осуществляться каждые 1–2 ч [7]. При сохранении у больного ацидоза или гиперкапнии показана искусственная вентиляция легких. Продолжительность оксигенотерапии после купирования обострения при наличии гипоксемии обычно составляет от 1 до 3 мес.

При тяжелом состоянии пациента должна проводиться неинвазивная или инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Они различаются по способу связи пациента и респиратора.

Неинвазивная ИВЛ заключается в оказании больному вентиляционной поддержки без интубации трахеи.

Показания для неинвазивной искусственной вентиляции легких:

-тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки;
-частота дыхания > 25 в 1 мин;
-ацидоз (рН 7,3–7,35) и гиперкапния (РаСО2 — 45–60 мм рт. ст.).

Инвазивная ИВЛ предусматривает интубацию дыхательных путей или наложение трахеостомы.

Показания для инвазивной ИВЛ:

-тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки;
-частота дыхания > 35 в 1 мин;
-тяжелая гипоксемия (рО2< <40 мм рт. ст.);
-тяжелый ацидоз (рН<7,25) и гиперкапния (РаСО2> 60 мм рт. ст.);
-остановка дыхания, нарушение сознания;
-гипотония, нарушения сердечного ритма;
-наличие осложнений (пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и др.).

Показаниями для направления больных в специализированные отделения являются :

-значительное нарастание выраженности симптомов (например, возникновение одышки в покое);
-отсутствие эффекта от проводимого лечения;
-появление новых симптомов (например, цианоза, периферических отеков);
-тяжелые сопутствующие заболевания (пневмония, нарушения сердечного ритма, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность);
— впервые возникшие нарушения сердечного ритма;
-пожилой и старческий возраст;
-невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи в амбулаторных условиях;
-трудности диагностики.

При тяжелых обострениях ХОБЛ больные нередко подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии; показаниями для этого служат:

-тяжелая одышка, не купируемая бронхолитиками;
-нарушение сознания, кома;
-прогрессирующая гипоксемия (РаО2<50 мм рт. ст.),
-гиперкапния (РаСО2>60 мм рт. ст.) и/или респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на использование оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких.

Написать комментарий