• неотложные состояния

гестозы беременных

Автор alex Опубликовано: Июнь - 19 - 2012

Гестоз (преэклампсия) — это осложнение беременности, развивающееся после 20-й недели беременности.

В основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов и последующие изменения, связанные с нарушением микроциркуляции, гипоперфузией, гиповолемией и развитием полиорганной недостаточности.

Гестоз — это синдром, обусловленный невозможностью адаптационных систем матери обеспечить потребности растущего плода, что проявляется перфузионно-диффузионной недостаточностью плаценты, выраженной в различной степени .

Для гестоза характерны симптомы:
-протеинурия
-гипертензия
— отечность (прибавка в весе).

Гестоз у беременных встречается от 7% до 20%ю

Смертность составляет от 11,8% до 14,8% .

Классификация.

Ранние гестозы: рвота и неукротимая рвота (чрезмерная рвота), слюнотечение.
Поздние гестозы: водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

I.классификация предложенной Международным обществом по изучению гипертензии при беременности (В. Pipkin, H. С. S. Wallenberg, 1998)

1.гипертензия беременных (ГБ);
2.преэклампсия (ГБ с протеинурией);
3.хроническая гипертензия или заболевания почек;
4.хроническая гипертензия с присоединением преэклампсии;
5.неклассифицируемая гипертензия и/или протеинурические нарушения, эклампсия.

II.классификация Амери­кан­ского общества акушеров-гинекологов (1972)

1.отеки беременных;
2.протеинурия;
3.артериальная гипертензия;
4.преэклампсия;
5.эклампсия.

III.По рекомендации ВОЗ и согласно требованиям МКБ 10 утверждена (1998) следующая классификация поздних гестозов беременных:

1.Гипертензия во время беременности.
2. Отеки во время беременности.
3.Протеинурия во время беременности.
4.Преэклампсия легкой степени (соответствует нефропатиии І степени тяжести).
5.Преэклампсия средней степени тяжести (соответствует нефропатии ІІ степени).
6.Преэклампсия тяжелой степени (соответствует нефропатии ІІІ степени или/и преэклампсии).
7.Эклампсия.

Патогенез.

Обязательным компонентом патогенеза гестоза является эндотелиальная дисфункция.

Эндотелий обеспечивает целостность сосудистой стенки и избирательную проницаемость для различных веществ между внутрисосудистым и интерстициальным пространством, что обеспечивается определенным строением эндотелия.

Пусковым механизмом эндотелиальной дисфункции является гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарной системы .

Локальное повреждение эндотелия приводит к выделению токсического эндотелина, уменьшению синтеза вазодилятаторов, клеточных дезагрегантов (брадикинин, простациклин).

Повреждение эндотелия повышает его чувствительность к вазоактивным веществам, гиперкоагуляции и генерализованному вазоспазму, что выражается в гипоксии и ишемии жизненно важных органов.

Маркерами эндотелиальной дисфункции являются вещества, синтезируемые эндотелием или являющиеся элементами эндотелия.
Это фактор Виллебранда, тканевой активатор плазминогена, тромбоксан А2, фибронектин, дефицит простациклина в сосудистом русле, циркулирующие в крови эндотелиальные клетки.

Повышение фактора Виллебранда и фибронектина отвечает за развитие гиперкоагуляции и рост тромбогенных свойств эндотелия .
В свою очередь уровень простациклина, который обеспечивает анти­агрегантную и сосудорасширяющую функцию, снижается.

Также снижается уровень оксида азота, который при нормально протекающей беременности имеет тенденцию к росту и обладает расслабляющим действием на сосуды.
Повышается уровень эндотелина, мощного вазоконстриктора, обнаруживаются антифосфолипидные антитела, которые оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов.

Предрасполагающие факторы:

1. Женщины с хроническими стрессами

2.Наследственная предрасположенность: наличие гестоза по материнской линии, врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции.

3.Беременность на фоне заболеваний: сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца), нарушение деятельности желез внутренней секреции (диабет, гипертиреоз), почек (нефрит, пиелонефрит), гепатобилиарной системы (гепатит, холецистит), вегетососудистая дистония, ожирение, артериальная гипертензия.

4.Женщины, перенесшие гестоз в течение предыдущих беременностей.

5.Хронические интоксикации (курение и др.) и инфекции.

6.Экологические факторы (хроническая гипоксия, плохое питание).

Диагностика.

Диагноз может быть поставлен на основании совокупности клинических и лабораторных признаков.

Основные:

-анализ мочи (определение белка в моче более 0,3 г/л; олигурия — объем мочи в сутки менее 400 мл);
— АД выше 135/85 мм рт. ст. (при наличии гипотонии повышение систолического АД 30 мм рт. ст. от исходного; диастолического на 15 мм рт. ст.);
-биохимические показатели крови (печеночные трансаминазы, билирубин и его фракции (характерно повышение показателей), общий белок, мочевина, креатинин);
-параметры гемостаза (тромбоэластография, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина, антитромбин III);
-концентрационные показатели крови (гематокрит, гемоглобин, число эритроцитов и тромбоцитов (характерна тромбоцитопения ≥ 100).

Дополнительные:

-измерение центрального венозного давления (ЦВД);
-оценка состояния глазного дна;
-определение медиаторов системного воспаления в крови и маркеров эндотелиальной дисфункции в крови;
-неинвазивное инструментальное определение состояния водных секторов (метод интегральной реографии, интегральной импедансометрии);
-ультразвуковое исследование жизненно важных органов матери и плода;
-допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики.

ЛЕЧЕНИЕ.

1.обеспечение лечебно-охрани­тель­ного режима;
2.снятие генерализованного сосудистого спазма, нормализация артериального давления, адекватная магнезиальная терапия при отсутствии непереносимости к ней;
3.инфузионная коррекция гиповолемии;
4.улучшение кровообращения и функционирования наиболее чувствительных органов (почек, печени). Улучшение маточно-плацентарного кровообращения, для профилактики гипоксии и гипотрофии плода;
5.коррекция водно-солевого, белкового и углеводного обменов, а также кислотно-основного состояния (КОС);
6.в родах обеспечение адекватного обезболивания, профилактика массивных кровопотерь и коагуляционных расстройств в родах и в послеродовом периоде;
7.продолжение терапии гестоза и остаточных явлений в послеродовом периоде, для предупреждения развития хронической патологии почек, сердечно-сосудистой системы.

Нормализация функции ЦНС осуществляется за счет седативной и психотропной терапии.

У пациенток с водянкой, легкой и средней степенью тяжести нефропатии без экстрагенитальной патологии предпочтение следует отдавать седативным средствам растительного происхождения (валериана, экстракт пустырника) в сочетании со снотворными средствами (Эуноктин или Радедорм на ночь) или транквилизаторами (Реланиум, Седуксен, Феназепам, Нозепам) в дозах в зависимости от состояния.

При среднетяжелой нефропатии и преэклампсии все первоначальные манипуляции проводят на фоне ингаляционной анестезии с использованием транквилизаторов бензодиазепанового ряда, нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям.

Актуальность магнезиальной терапии остается неизменной. Сульфат магния помимо противосудорожного эффекта оказывает заметное гипотензивное, диуретическое действие. Также способствует выработке простациклина, который является медиатором сосудистого расслабления, снижает уровень эндотелина, подавляет агрегацию тромбоцитов, удлиняет время кровотечения.

В качестве гипотензивной терапии в настоящее время рекомендуются:
-антагонисты кальция (Верапамил, Норваск);
-блокаторы и стимуляторы адренэн­ергических рецепторов (Клофелин, Атенолол);
-вазодилятаторы (гидралазин, нитропруссид натрия, празозин);
-ганглиоблокаторы (Пентамин, атракурия безилат).

Инфузионная терапия начинается с применения кристаллоидов (физиологический раствор, Мафусол, Хлосоль, раствор Рингера-Лактат) для первичного замещения ОЦК и продолжается коллоидами (6% и 10% растворы гидроксилированного крахмала (ГЭК) — Рефортан, Инфукол, Тетраспан, Волювен и др.), для привлечения в кровоток жидкости из интерстициального пространства. Соотношение коллоидов и кристаллоидов от 1:1 до 2:1.

Одновременно с кристаллоидами назначают кардиотропные средства (Коргликон, Кокарбоксилаза, витамины С, В) для предупреждения возможной сердечно-сосудистой недостаточности.

Объем инфузий определяется значениями гематокрита (не ниже 0,27 л/л и не выше 0,35 л/л), диуреза (50–100 мл/ч), ЦВД (не менее 6–8 см вод. ст.).

Для нормализации диуреза при нефропатии легкой и средней степени тяжести при отсутствии эффекта от постельного режима, применяют мочегонные фитосборы, а при отсутствии эффекта от последних — калий­сберегающие диуретики (Триампур композитум по 1 таблетке в течение 2–3 дней).

Салуретики (Лазикс) вводятся при нефропатии средней степени тяжести и при тяжелых формах гестоза, при восстановлении ЦВД до 5–6 см вод. ст., значениях общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, при диурезе менее 30 мл/час.

Следует учитывать, что снижение диуреза при гестозе не связано с повреждением почек, а является следствием сосудистого спазма и уменьшения почечного кровотока. Поэтому диуретики применяют только после достижения хотя бы частичного гипотензивного эффекта.

Учитывая, что на ранних этапах развития гестоза важное значение имеет повышение тонуса сосудов, в профилактический комплекс включаются спазмолитики (Эуфиллин, Папаверин, Но-шпа).

При появлении начальных клинических симптомов гестоза необходима госпитализация и лечение в стационарных условиях

Написать комментарий