• неотложные состояния

Диабетический кетоацидоз

Автор alex Опубликовано: Август - 3 - 2015

Диабетический кетоацидоз является одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета и чаще встречается при СД 1 типа.

Развитие осложнения происходит на фоне недостатка инсулина, что ведет к дефициту гормона в клетках и они не могут перерабатывать поступающую с пищей глюкозу в необходимую энергию.
В итоге, организм начинает «искать» другой источник энергии и перерабатывает в этих целях жировую ткань, при расщеплении которой и вырабатываются кетоны или кетоновые тела.

Большое количество кетоновых тел начинает проникать в кровь, и почки просто не могут справиться с таким большим количеством кетонов и не успевают выводить их из организма, что приводит к значительному повышению кислотности.

Важно знать: для нормальной жизнедеятельности всего организма, необходим особый кислотно-щелочной баланс, а при кетоацидозе, он нарушается.

Норма pH в крови (артериальной) должна составлять от 7.35 до 7.45.

Во время того, как повышается кислотность крови, у больного развивается общая слабость организма, в некоторых случаях наступает кома.
Поэтому при первых признаках такого состояния, необходима срочная госпитализация, чтобы не произошло летального исхода.

Опасность этого осложнения и заключается в вероятности летального исхода, поэтому необходимо всегда тщательно относиться к своему здоровью и проводить лабораторные исследования, которые покажут развитие кетоацидоза:

-Высокий уровень глюкозы (свыше 13.9 ммоль/л);
-В крови присутствует большое количество кетоновых тел (свыше 5 ммоль/л);
-В моче так же высокая концентрация кетонов;
-Нарушен кислотно-щелочной баланс (состояние ацидоза, при котором pH свыше 7.3).

Важно знать: очень важно научиться безболезненно вводить инсулин и правильно проводить измерения количества сахара с помощью глюкометра. В этом случае, риск развития кетоацидоза равен нулю.


Причины развития и факторы риска возникновения кетоацидоза

Данное осложнение развивается на фоне недостатка инсулина в организме, причем недостаточность гормона может быть абсолютной (СД 1 типа) или относительной (СД 2 типа).

Факторы риска развития осложнения:

-Острые инфекционные и вирусные заболевания;
-Операционное вмешательство;
-Разные травмы;
-Прием лекарственных препаратов, которые угнетают «работу» вводимого инсулина;
-Беременность;
-Угнетение секреции гормона поджелудочной железой при долгом периоде СД 2 типа;
-Операция на поджелудочной железе у тех пациентов, у которых не было в анамнезе СД.

Основные причины развития кетоацидоза:

-Пропуск инъекций инсулина;
-Самостоятельная замена инсулинотерапии методами народной медицины ;
-Недостаточный контроль за уровнем сахара в крови;
-Неправильно рассчитанная доза инсулина и неумение больным самостоятельно подобрать необходимую ему дозу гормона;
-Введение инсулина, у которого уже истек срок годности или же он хранился в неподходящих условиях;
-Неисправность глюкометра.

Важно знать: есть и еще одна причина развития кетоацидоза — это ошибка врача, которые не смог вовремя диагностировать СД или же оттягивал назначение инсулиновой терапии при СД 2 типа.


Симптомы и признаки диабетического кетоацидоза

Это осложнение развивается не резко, а в течение нескольких дней, только в очень редких случаях, период развития занимает всего 1 сутки.

Первыми симптомами становятся повышенные показатели уровня сахара в крови из-за того, что наблюдается дефицит инсулина:

+Жажда;
+Сухость кожных и слизистых покровов;
+Частое мочеиспускание;
+Резкое похудение;
+Общая слабость организма.

Дальнейшее развитие кетоацидоза влечет за собой повышение количества кетоновых тел и развитие состояния ацидоза:

+Частая тошнота и позывы к рвоте;
+Запах ацетона из ротовой полости;
+Нарушение ритма дыхания (становится глубоким и шумным).

На фоне этих признаков, уже происходят нарушения в работе центральной нервной системы:

+Сильная головная боль;
+Повышенная раздражительность;
+Наблюдается некоторая заторможенность больного;
+Проявляется сонливость и вялость;

Наступает предкома и далее уже развивается кетоацидотическая кома.

Слишком большое количество кетоновых тел приводит и к нарушениям в работе желудочно-кишечного тракта, клетки которого начинают испытывать сильный дефицит в жидкости (наступает обезвоживание) и выводящаяся из организма жидкость захватывает с собой калий и его уровень критически падает.

К симптомам таких нарушений желудочно-кишечного тракта при кетоацидозе относятся:

+Сильные боли в области живота;
+Напряжение брюшной стенки и болезненные ощущения;
+Уменьшение перистальтики кишечника.


Диагностика кетоацидозного состояния

Диагностирование осложнения перед госпитализацией пpоводят с помощью анализов крови и мочи.
В том случае, если мочу невозможно собрать, на анализ берется сыворотка крови, каплю которой капают на тест-полоску, определяющую количество кетоновых тел в составе мочи.

Далее устанавливается степень развития кетоацидоза и выясняется осложнение, которое развивается на фоне СД — гиперсмолярный синдром или все же кетоацидоз.

Показатели кетоацидоза и гиперсмолярного синдрома:

Показатели Кетоацидоз Гиперсмолярныйсиндром
легкий умеренный тяжелый
Глюкоза моль/л >13 >13 >13 От 30 до 55
pH в артериальной крови От 7.25 до 7.30 От 7 до 7.24 <7 >7.3
Бикарбонат сыворотки, мэкв/л От 15 до 18 От 10 до 15 <10 >15
Кетоны в моче + ++ +++ Нет/мало
Кетоны в сыворотке крови + ++ +++ Норма/повышены
Разница анионов >10 >12 >12 <12
Нарушения в сознании нет Нет или сонливость Ступор, кома Ступор, кома

 

Чтобы рассчитать анионную разницу, применяется следующая формула:

{Na+} — ({CL-} +{HCO-3}), мэкв/л.

Необходимо отличать кетоацидоз от других заболеваний:

-Алкогольного кетоацидоза;
-«голодного» ацидоза;
-Отравления лекарственными препаратами группы салицилатов;
-Отравления препаратами с метанолом (метиловый спирт);
-Лактата-ацидоза (осложнение, при котором повышается уровень молочной кислоты);
-Интоксикация организма этиловым спиртом.
-Диабетический кетоацидоз у детей

Если у ребенка вовремя не была проведена диагностика сахарного диабета и это привело к развитию осложнений, то кетоацидоз и выступает в качестве самого частого осложнения и дальнейшее его развитие будет зависеть только от того, насколько внимательно будут проводиться все лечебные и профилактические меры по купированию острых состояний и стабилизационные шаги по улучшению общего состояния больного ребенка.
Согласно врачебной статистике, у детей кетоацидоз является первым признаком СД 1 типа, а в подростковом возрасте, он может стать симптомом СД 2 типа.


Методы лечения

Для проведения успешного и эффективного лечения, врачи должны применять пять основных составляющих, без которых невозможно получить положительную ремиссию:

-Терапия инсулином;
-Восстановление водного баланса организма (регидратация);
-Восстановление дефицита минералов в организме (коррекция нарушений электролита);
-Восстановление кислотно-щелочного баланса организма (купирование ацидоза);
-Профилактика и лечение тех заболеваний, которые так же начинают развиваться на фоне СД и обострят его течение.

Лечение больного СД с кетоацидозом начинается с госпитализации и проведения необходимых лабораторных исследований:

-Экспресс-анализ крови проводится 1 раз в час до тех пор, пока сахар не стабилизируется, затем анализ проводят 1 раз каждые 3 часа;
-Анализ мочи на содержание в ней ацетона берется дважды в сутки в первые 2 дня, затем — 1 раз в сутки;
-Общий анализ мочи делается почти каждые сутки;
-Анализ на количество натрия и калия проводится дважды в сутки;
-Если больной СД еще и страдает алкоголизмом, то у него проверяется уровень фосфора;
-Проверка pH крови проводится несколько раз в сутки до того момента, пока кислотно-щелочной баланс полностью не восстановится;
-Анализы крови на хлориды сыворотки, мочевину, креатинин, остаточный азот берутся сразу при госпитализации и затем каждые трое суток;
-Контроль диуреза проводится каждый час, пока мочеиспускание не придет в норму;
-Контролируется венозное давление;
-Контролируется артериальное давление и ЭКГ;
-Если есть подозрения на разные инфекции в организме больного, то врач назначает еще дополнительные исследования.

Как мы уже отметили, все 5 пунктов этого метода лечения кетоацидоза важны и врач обязан их соблюдать.

Важно знать: больному необходимо ввести раствор соли (0.9 %) внутривенно и инсулин короткого действия 20 Ед. Желательно проделать эти процедуры до госпитализации, чтобы не допустить кетоацидотической комы.

Инсулинотерапия заместительного типа является самым эффективным способом остановить все негативные процессы в организме, которые начинают происходить в состоянии кетоацидоза и ведут к значительному ухудшению течения сахарного диабета.
Цель такой терапии — привести в норму количество сахара в крови (от 50 до 100 мкЕД/мл).

Механизм лечения инсулином заключается в том, что каждый час делают уколы короткого инсулина от 4 до 10 ЕД, в зависимости от индивидуальных показателей больного.
Такой способ помогает подавить начавшийся процесс расщепления жировой ткани, прекратить синтез кетоновых тел и затормозить выбросы глюкозы печенью.
В итоге — диабетический кетоацидоз уже не может дальше развиваться и риск появления дальнейших осложнений снижается во много раз.

Важно знать: при таком методе инсулинотерапии, нельзя слишком быстро понижать концентрацию сахара.
Максимально допустимый размер составляет не больше, чем 5.5 ммоль/ час. В противном случае, у больного разовьется еще более тяжелое осложнение — отек головного мозга, при котором зачастую происходят летальные исходы.

Наряду с восстановлением нормального уровня сахара в крови и стабилизации количества инсулина, обязательно предпринимаются меры по устранению обезвоживания организма.
Главная цель этой терапии — максимально возможное пополнение водного баланса больного в первые сутки после диагностирования кетоацидоза.
Нормализация баланса так же положительно воздействует и на уровень сахара в крови, т.к. активируется процесс кровотока в почках и вместе с мочой выведутся все излишки глюкозы.

Если при проведении анализов количество натрия в крови нормальное (145 мэкв/л), то водный баланс пополняют раствором соли 0.9 %.
В случае, если норма натрия повышена и составляет более 150 мэкв/л, то необходимо применять раствор 0.45 %.
Вводят такой гипотонический раствор по 1 л в час, затем сокращают дозу раствора до 500 мл в последующие два часа, и в дальнейшем вводят по 250 мл каждый час.

В любом случае, введение раствора зависит от того, насколько повышены показатели венозного давления (если давление ниже 4 мм, то вводится 1 л раствора ежечасно, при давлении от 5 мм — 0.500 л в час).

Важно знать: нельзя допускать перегрузки организма жидкостью, т.к. это вызывает отек легких!
Введение калия (восстановление электролитных функций) проводится регулярно, с момента госпитализации больного.
Норма калия в организме должна составлять минимум 3.3. мэкв/л, а в идеале, должно быть до 5 мэкв/л.
Но в сутки, больной должен получить не более чем 20 г калия.

Для устранения состояния ацидоза, необходимо восстановить кислотно-щелочной баланс с помощью бикарбоната калия.
В большинстве случаев, врачи отказываются вводить щелочи и для купирования состояния применяется питьевая вода с содержанием щелочи или просто несладкий чай.


Возможные осложнения при кетоацидозе

Срочность госпитализации при первых признаках развития кетоацидоза помогает избавить больного от массы негативных последствий:

-Отека головного мозга (часто подвержены именно дети);
-Гипогликемии;
-Гипокалиемии;
-Аритмии сердца;
-Отека легких;
-Кетоацидозной комы;
-Летального исхода.


В профилактических целях развития этого осложнения, особенно, что касается детей, то врачи рекомендуют проводить обучение больных СД на предмет признаков, симптомов и возможных последствий кетоацидоза. Такие меры помогают людям понимать, к чему может привести их неадекватное отношение к своему заболеванию, какие негативные механизмы в организме они запускают, если пропускают уколы инсулина или не придерживаются меню питания.

Написать комментарий