• неотложные состояния

аневризма брюшного отдела аорты

Автор alex Опубликовано: Октябрь - 11 - 2011

Аневризма аорты — это локальное или диффузное расширение ее просвета , возникающее вследствие разнообразных поражений, снижающих прочность и эластичность сосудистой стенки.

Основным этиологическим фактором развития аневризм абдоминального отдела аорты является атеросклероз .

В 18–22% случаев причиной развития аневризмы аорты служит травматический характер повреждения живота. Реже аневризмы аорты возникают при аортитах (4,3%) .
С увеличением количества инвазивных инструментальных методов обследования, а также оперативных вмешательств растет частота ятрогенных (2,5–7%) аневризм аорты.

Среди всех аневризм аневризмы брюшного отдела аорты составляют 25,7%

Аневризмы брюшного отдела аорты выявляются чаще у лиц мужского пола.

Факторы риска развития аневризм абдоминального отдела аорты:
— мужской пол,
— возраст старше 75 лет,
— артериальная гипертензия,
— ИБС,
-поражение других артериальных бассейнов,
— хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ),
-курение,
-наследственный фактор (наличие аневризмы брюшного отдела аорты у родственников).

Потенциальным фактором риска разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты является — диастолическое АД выше 100 мм рт. ст., переднезадний размер аорты более 5 см на фоне выраженных хронических обструктивных заболеваний легких.

Клиническое течение аневризм брюшного отдела аорты в значительной степени зависит от наличия или отсутствия разрыва.

Разрыв аорты возникает вследствие разрушения целостности сосудистой стенки.
Диагностика разрыва аневризмы аорты затруднена из-за выраженного полиморфизма и неспецифичности симптомов, которые могут встречаться и при других заболеваниях.

В зависимости от того, куда произошел разрыв, развивается своеобразная клиническая картина с характерными симптомами.
Однако независимо от направления разрыва аневризмы, ведущим клиническим симптомом всегда является быстро развивающийся геморрагический шок.

Клиническая картина разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты во многом зависит от локализации разрыва.

D большинстве случаев (до 95%) разорвавшаяся аневризма локализуется дистальнее почечных артерий и разрыв ее происходит в забрюшинное пространство .
В части случаев, при разрыве аневризмы брюшной аорты в забрюшинное пространство ,кровотечение может быть невыраженным и не приводит к мгновенному летальному исходу, что позволяет у ряда больных своевременно поставить диагноз и осуществить попытку хирургического лечения.

Длительность периода «мнимого благополучия» между первым и вторым кровотечением при разрыве аневризмы абдоминального отдела аорты в забрюшинное пространство составляет от нескольких часов до нескольких недель .

При разрыве аневризмы абдоминального отдела аорты в забрюшинное пространство наблюдаются внезапные приступообразные боли в левой или правой половине живота, иррадиирующие в поясничный и крестцовый отделы позвоночника, паховую область. Боли сопровождаются задержкой мочи либо учащенным мочеиспусканием, симулируя почечную колику или инфаркт почки при отсутствии характерных для этих состояний изменений в моче.

В дальнейшем происходит спонтанное замедление или временная остановка кровотечения. Этому способствуют следующие факторы: пропитывание клетчатки кровью приводит к тампонаде отверстия в аорте, а кровопотеря вызывает снижение артериального давления и повышение свертывающей активности крови.

В этот момент наблюдается уменьшение болей и улучшение общего состояния больного: урежается пульс, поднимается артериальное давление.
По мере распространения гематомы меняется характер болей и они начинают иррадиировать в половые органы, прямую кишку, паховую область, могут быть дизурические явления и динамическая кишечная непроходимость.

Иногда происходит распространение гематомы из забрюшинного пространства по паховому или бедренному каналам в половые органы, в подкожную клетчатку живота, бедер.

Pазнообразная клиническая картина разрыва аневризм абдоминального отдела аорты позволяет выделить следующие клинические варианты симптомов, маскирующие проявления разрыва аневризмы:
— желудочно-кишечные,
-почечные,
— анемические.

Острые боли в брюшной полости симулируют клиническую картину острого живота. Среди желудочно-кишечных масок наиболее часто встречаются диагнозы перфорирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, острого холецистита, кишечной непроходимости.

Первичное заболевание почек ставится при наличии клинической картины почечной недостаточности: резкие боли в поясничной области, гематурия, протеинурия, повышение уровня мочевины и креатинина и т. д.

В клинической картине разрыва аневризмы брюшного отдела аорты существенное место занимает прогрессирующая анемия.

Благодаря спонтанной остановке кровотечения у подавляющего большинства больных между появлением первых симптомов разрыва и смертью происходит значительный промежуток времени-от 1 до 12 суток.

Ведущим симптомом в клинической картине разрыва аневризмы брюшной аорты в желудочно-кишечный тракт является кровотечение из пищеварительного тракта.

При этом в отличие от кровотечения при варикозном расширении вен пищевода, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и опухолях пищеварительного тракта, которые часто не сопровождаются болями, разрыв аневризмы в просвет желудка или кишечника сопровождается не только кровотечением (кровавая рвота, мелена), но и сильными болями в эпигастральной области.

Развившиеся симптомы острой кровопотери наблюдаются при кровотечениях любого генеза, они не являются специфичными и не могут служить для дифференциальной диагностики. Гораздо большее значение имеет пальпация брюшной полости, когда можно пропальпировать инфраренальную аневризму брюшного отдела аорты.

Сейчас для диагностики аневризм абдоминального отдела аорты, в том числе и осложненных форм, наиболее широко используют метод ультразвукового сканирования и особенно его разновидность — цветное дуплексное сканирование .
С помощью этого метода можно определить характер тромбоза, состояние стенки, распространенность аневризмы.

Послеоперационная летальность колеблется от 40 до 80% . В то же время летальность после плановых операций, выполненных в «холодном периоде» не превышает 4–7% .

Написать комментарий