• неотложные состояния

лекарственные препараты 7

Автор alex Опубликовано: Февраль - 25 - 2012




АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА АНТИБИОТИКИ

Аллергические реакции на антибиотики представляют собой сложную проблему для клиницистов, что обусловлено трудностями в диагностике, интерпретации клинико-анамнестических данных и выборе антибиотиков. Для врачей всех специальностей характерна гипердиагностика аллергических реакций на антибиотики, однако в 70-80% случаев диагноз аллергии не подтверждается специфическими методами диагностики (кожные, провокационные пробы). Нередко, совершенно неправомочно, используется термин "аллергия на антибиотики", который приводит к прекращению диагностического поиска и ложному представлению о возможности перекрестных реакций между разными группами антибиотиков.

Аллергические реакции или реакции гиперчувствительности на антибиотики — это иммунологический ответ на антибиотик или его метаболиты, приводящие к развитию клинически значимых нежелательных явлений.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Аллергические реакции разделяют по следующим критериям: механизму развития, времени возникновения и клиническим проявлениям. По механизму развития выделяют четыре типа реакций: I — IgE-опосредованные (анафилактические), II — цитотоксические, III — иммунокомплексные, IV — клеточно-опосредованные, или замедленные. По времени развития выделяют немедленные (0-1 ч), ускоренные (1-72 ч), поздние (>72 ч) реакции.

ФАКТОРЫ РИСКА

Со стороны антибиотика. Длительное парентеральное применение в высоких дозах, частые повторные курсы. Местное применение приводит преимущественно к развитию аллергических реакций замедленного типа, парентеральное — анафилаксии.

Сопутствующие заболевания и терапия. При инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, ВИЧ, хроническом лимфолейкозе, подагре отмечается значительно более высокая частота возникновения макулопапулезной сыпи при применении ампициллина и ко-тримоксазола (до 80%). У детей с муковисцидозом чаще развивается бронхоспазм. Наличие атопических заболеваний (пищевая аллергия, бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит) не является фактором риска развития аллергических реакций на антибиотики. Однако анафилактические реакции у пациентов с атопией (бронхиальная астма и др.) могут протекать более тяжело.

Некоторые препараты изменяют тяжесть лекарственной аллергии: b-блокаторы повышают вероятность возникновения и выраженность анафилактических реакций, а также снижают эффективность адреналина при их купировании, Н1-блокаторы и глюкокортикоиды могут уменьшать тяжесть аллергических реакций.

Факторами риска со стороны пациента являются генетические и конституциональные особенности, возраст, пол, наличие предшествующих аллергических реакций и др. Дети родителей с аллергией на ЛС имеют в 15 раз более высокий риск развития аллергии на антибиотики. Лекарственная аллергия менее характерна и протекает легче у детей младшего возраста и пожилых. Женщины имеют на 35% более высокий риск развития аллергических реакций со стороны кожи, чем мужчины.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Полиорганные поражения

Анафилаксия — острая, развивающаяся в течение 5-30 мин после применения антибиотика, опасная для жизни реакция, для которой характерны диффузная эритема, кожный зуд, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, отек гортани, гипотензия, аритмии и др. Наиболее частой причиной развития анафилаксии является пенициллин.

Ключевым моментом в терапии анафилактических реакций является раннее использование адреналина (но не норадреналина!) (табл. 18).

Применение глюкокортикоидов не позволяет быстро купировать немедленные реакции при анафилаксии, однако предупреждает отсроченные реакции. Применение Н1— и Н2-блокаторов эффективно для купирования кожных проявлений и, в меньшей степени, гипотензии. Гипотензия, резистентная к адреналину и Н1— и Н2-блокаторам, является показанием к восполнению объема циркулирующей крови, в первую очередь кристаллоидами. Взрослым, в зависимости от величины артериального давления, вводят 1-2 л 0,9% раствора натрия хлорида (5-10 мл/кг в течение первых 5 мин инфузии). Детям — до 30 мл/кг в течение первого часа.

Сывороточноподобный синдром. Наиболее часто сывороточноподобный синдром вызывают b-лактамы, сульфаниламиды и стрептомицин. Этот синдром обычно развивается на 7-21 сутки от начала применения антибиотика. Если пациент получал антибиотик ранее, первые проявления могут возникнуть через несколько часов. Клинические проявления — лихорадка и недомогание (100%), крапивница (90%), артралгия (50-70%), лимфоаденопатия, поражение внутренних органов (50%).

Таблица 18. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АНАФИЛАКТИЧЕСКИМИ РЕАКЦИЯМИ
(рекомендации Американсокй академии аллергии и др., 1998, с дополнениями)


1. Диагностировать анафилактическую реакциию.
2. Уложить пациента в положение с приподнятыми нижними конечностями.
3. Мониторировать пульс, АД, ЧДД каждые 2-5 мин.
4. Ввети 0,1% р-р адреналина п/к* или в/м. Доза для взрослых — 0,01 мл/кг (максимум 0,2-0,5 мл) каждые 10-15 мин, для детей — 0,01 мл/кг.
5. Кислород (8-10 л/мин) с помощью носовых катетеров; у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом его концентрация должна быть снижена.
6. Парентерально ввести Н1-блокаторы, например, 0,025-0,05 г дифенгидрамина (2,5-5 мл 1% р-ра димедрола).
7. Если анафилаксия вызвана в/м или п/к инъекцией препарата, ввести 0,15-0,3 мл 0,1% р-ра адреналина в место инъекции.
8. При гипотензии или бронхоспазме — транспортировать в ОРИТ.
9. При гипотензии — ввести в/в солевые и коллоидные растворы, вазопрессоры (допамин).
10. Купировать бронхоспазм: b2-агонисты, аминофиллин (эуфиллин) — 5-6 мг/кг (0,25 мл/кг 2,4% р-ра) в виде 20-минутной в/в инфузии.
11. В/в гидрокортизона гемисукцинат — 5 мг/кг или преднизолон — 1 мг/кг. Введение можно повторять через каждые 6 ч.
12. У пациентов, получавших до развития анафилаксин b-блокаторы, возможна резистентность к адреналину. Им показан глюкагон 1 мг/кг в/в струйно. При необходимости — длительная инфузия глюкагона 1-5 мг/ч.
13. У пациентов, получающих b-блокаторы, в случае неэффективности адреналина, глюкагона, инфузионной терапии возможно назначение изопротеренола: 1 мг, в/в инфузия, 0,1 мкг/кг/мин. Однако изопротеренол может усилить угнетение сократимости миокарда, вызванной b-блокаторами, вызвать развитие аритмии и ишемии миокарда.

* В последнее время рекомендуется использовать только в/м введение адреналина вследствие его большей безопасности и эффективности. BMJ, 1999; 319: 1-2.

Сывороточноподобный синдром часто разрешается самостоятельно после отмены антибиотика, при необходимости применяют короткие курсы глюкокортикоидов, а также осуществляют мероприятия, направленные на удаление иммунных комплексов (плазмаферез, гемосорбция). При уртикарных высыпаниях применяют Н1— и Н2-блокаторы.

Лекарственная лихорадка — лихорадка, возникновение которой совпадает по времени с применением препарата и которая проходит после его отмены, если нет других причин, объясняющих ее возникновение. Лекарственная лихорадка может быть единственным проявлением аллергии, ее чаще всего вызывают b-лактамы, сульфаниламиды, стрептомицин, ванкомицин, хлорамфеникол. У госпитализированных пациентов частота развития лекарственной лихорадки достигает 10%, однако имеет место гиподиагностика этого синдрома. Как правило, лекарственная лихорадка развивается на 6-8 сутки от начала терапии и почти всегда разрешается спустя 48-72 ч после отмены антибиотика. При повторном применении препарата она возникает значительно быстрее — в течение нескольких часов. Лихорадка может доходить до 39,0-40,0оС, при этом нет типичной температурной кривой. Наиболее специфичный симптом — относительная брадикардия (несоответствие частоты сердечных сокращений выраженности лихорадки). Нередко лекарственная лихорадка сопровождается эозинофилией, лейкоцитозом, ускорением СОЭ, тромбоцитопенией, зудящими высыпаниями. Специфической терапии не требуется, необходима немедленная отмена антибиотика, вызвавшего лихорадку. Глюкокортикоиды используются при тяжелых системных реакциях.

Слизисто-кожные синдромы: многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, или синдром Лайелла. Эти синдромы могут протекать как самостоятельно, так и путем перехода из легкой формы в тяжелую. Наиболее часто синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз вызывают сульфаниламиды, в 12-20 раз реже цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины, аминопенициллины. Многоформная экссудативная эритема характеризуется развитием полиморфных эритематозных высыпаний, нередко спустя 10-14 дней после начала применения антибиотика. Сыпь, обычно симметричная, локализуется на дистальных участках конечностей, реже имеет распространенный характер, представлена множественными округлыми папулами (реже пузырьками), которые образуют кольцевидные высыпания различного цвета. Тяжесть состояния и исход зависят от поражения внутренних органов. Летальность при многоформной экссудативной эритеме составляет менее 1%.

Для синдрома Стивенса-Джонсона характерно поражение слизистых оболочек (90%), конъюнктивы (85%), развитие полостных элементов (пузырьков, реже пузырей). Однако при нем, в отличие от токсического эпидермального некролиза, отторжение эпидермиса отмечается не более чем на 10% поверхности тела. Лихорадка и гриппоподобные симптомы часто на 1-3 суток предшествуют поражению кожи и слизистых. Вовлечение внутренних органов прогностически неблагоприятно, летальность составляет 5-6%.

Токсический эпидермальный некролиз — острое заболевание, характеризующееся лихорадкой, образованием пузырей с отторжением эпидермиса более чем на 30% поверхности тела и поражением внутренних органов. Он дает наиболее высокую летальность — 30-40%. Одним из ключевых моментов в лечении тяжелых кожных синдромов является максимально быстрая отмена антибиотика, ответственного за их развитие. В дальнейшем лечение носит патогенетический характер (инфузионная терапия, обработка раневой поверхности). Рекомендуется раннее назначение системных глюкокортикоидов. Однако целесообразность их применения окончательно не установлена.

Кожные проявления

Кожные реакции являются типичными проявлениями аллергии к антибиотикам и развиваются у 1% госпитализированных пациентов. Наибольшую распространенность имеют крапивница и отек Квинке, которые чаще всего вызываются b-лактамами и сульфаниламидами. Проявления развиваются в течение нескольких часов после применения препарата и довольно быстро исчезают после его отмены. Основу лечения составляют Н1-блокаторы. Если сыпь не исчезает, возможно дополнительное назначение Н2-блокаторов. Глюкокортикоиды используют при опасных локализациях высыпаний (лицо, шея) или при неэффективности Н1— и Н2-блокаторов, при генерализованных формах.

Контактный аллергический дерматит — типичное проявление аллергических реакций замедленного типа при нанесении антибиотиков на кожу. Характерно развитие эритемы, везикулезных и макулопапулезных высыпаний, зуда или жжения, а в случае хронического течения — инфильтрации и лихенизации кожи в местах контакта с антибиотиком. Сенсибилизация обычно развивается в течение 5-7 дней, но если препараты применялись ранее, то контактный аллергический дерматит может развиться через 24 ч. Наиболее частой причиной развития является неомицин, входящий в состав многих мазей. Терапия заключается в отмене антибиотика и назначении мазей с глюкокортикоидами.

Реакции фотосенсибилизации принято подразделять на два типа: фотоаллергические и фототоксические. Фототоксические реакции имеют дозозависимый характер, возникают в течение нескольких часов после применения антибиотика. Фотоаллергические реакции развиваются с участием иммунологических механизмов, могут протекать как по немедленному, так и по замедленному типу. Клинические проявления как одних, так и других подобны симптомам солнечного дерматита (эритема, чувство жжения) и могут прогрессировать до образования везикул и булл. В типичных случаях поражаются открытые участки кожи, подвергающиеся воздействию солнечных лучей. Наиболее часто фототоксические реакции могут вызывать тетрациклины (чаще доксициклин), фторхинолоны (спарфлоксацин >> ломефлоксацин, пефлоксацин >> ципрофлоксацин > норфлоксацин, офлоксацин), налидиксовая кислота, цефтазидим, триметоприм. Развитие фотоаллергических реакций описано при применении сульфаниламидов, пириметамина, фторхинолонов (ломефлоксацин).

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина, аллергологический анамнез, кожные аллергологические и провокационные пробы составляют основу диагностики аллергических реакций на антибиотики. Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение в связи с недостаточной надежностью.

Кожные аллергологические пробы. Применяются для диагностики IgE-зависимых аллергических реакций на пенициллин (скарификационный, прик- и подкожный тесты) и для выявления сенсибилизации при реакциях IV типа (аппликационный тест). Применение нативного антибиотика в качестве антигена неинформативно, а иногда и опасно. Необходимо использовать аллергены, созданные на основе метаболитов препарата. Например, для пенициллина это пенициллоил, пенициллоат, пеницилламин. Для других групп антибиотиков аллергены для постановки кожных проб находятся в стадии разработки.

Провокационные пробы проводятся в тех случаях, когда невозможна замена антибиотика, являющегося возможной причиной аллергической реакции. Учитывая, что эти пробы потенциально опасны для жизни, при их проведении следует соблюдать следующие условия. Пробы противопоказаны, если пациент ранее перенес синдром Стивенса-Джонсона или Лайелла. Пациента необходимо проинформировать о возможном риске и получить его согласие. Процедура должна выполняться специалистом, имеющим опыт проведения таких проб и подготовленным для оказания помощи пациентам с анафилактическими реакциями. Пробы должны проводиться в лечебных учреждениях, где имеется ОРИТ.

Как правило, провокационные пробы начинают с дозы, равной 1% разовой терапевтической. Затем, если нет проявлений аллергии, повторно назначают антибиотик с интервалом 15 мин при парентеральном введении или 60 мин при приеме внутрь. При каждом повторном использовании препарата повышают дозу в 10 раз, достигая терапевтической. Если у пациента в течение последнего года имели место тяжелые анафилактические реакции, процедуру постановки провокационных проб необходимо начинать с 0,1% разовой терапевтической дозы.







Аллергические реакции на антибиотики

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АЛЛЕРГИЕЙ НА b-ЛАКТАМЫ

Все b-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы) содержат 4-членное кольцо, которое является общей антигенной детерминантой, обусловливающей явление перекрестной аллергии внутри этой группы антибиотиков.

Бензилпенициллин (пенициллин) является одной из наиболее частых причин анафилаксии и других аллергических реакций немедленного типа. Частота возникновения аллергических реакций на пенициллин составляет от 1 до 10% (в среднем 2%). Среди клинических проявлений самым тяжелым является анафилактический шок. По частоте развития на первом месте стоят крапивница и отек Квинке, реже отмечаются другие реакции. Рациональное использование кожных проб позволяет применять пенициллин без риска развития аллергии у 97-99% пациентов с аллергической реакцией на пенициллин в анамнезе.

Большинство пациентов с аллергией на пенициллин реагируют также и на полусинтетические пенициллины. В основном аллергические реакции на полусинтетические пенициллины развиваются вследствие выработки IgE на метаболиты b-лактамного кольца. Особенностью реакций на аминопенициллины является высокая частота развития (5-9%) макулопапулезных (кореподобных) высыпаний. Механизм их развития изучен недостаточно, главное, что он не обусловлен IgE. Предполагается роль замедленного (клеточно-опосредованного) типа аллергии в возникновении этих реакций, однако большинство специалистов считают, что они являются "псевдоаллергическими".

Наиболее часто аллергия на цефалоспорины проявляется в виде эозинофилии (3-8%), макулопапулезных высыпаний (1-3%), лекарственной лихорадки (2%) и положительной реакции Кумбса (1-2%). Реже возникают крапивница, сывороточноподобные реакции и анафилаксия (0,0001-0,1%). Очень редко развиваются интерстициальный нефрит и лекарственные цитопении. В целом кожные проявления (крапивница, макулопапулезные высыпания, зуд) возникают у 1-3% пациентов.

Клинически значимая перекрестная аллергия к пенициллинам и цефалоспоринам встречается относительно редко: около 10% для цефалоспоринов I поколения и 1-3% для цефалоспоринов II-III поколения. Это объясняется тем, что антитела к цефалоспоринам II-III поколения, в отличие от цефалоспоринов I поколения, чаще направлены против боковых цепей, чем против кольцевых структур.

В связи с тем, что карбапенемы (имипенем, меропенем) применяются значительно реже, чем пенициллины и цефалоспорины, и отсутствуют их пероральные лекарственные формы, аллергические реакции на эти антибиотики менее изучены. У 50% пациентов с аллергической реакцией на пенициллин определяются положительные кожные пробы и на имипенем. Поэтому при аллергии на пенициллин назначение карбапенемов противопоказано.

Перекрестная аллергия к монобактамам и другим b-лактамам клинически не значима. Поэтому азтреонам может применяться у пациентов с аллергией на пенициллин.

Десенсибилизация к b-лактамам

Существуют заболевания, при которых невозможно или нежелательно отказаться от назначения b-лактамов: бактериальный эндокардит, абсцесс мозга, бактериальный менингит, большинство тяжелых инфекций, вызванных стафилококками или синегнойной палочкой (остеомиелит, сепсис), листериоз, нейросифилис, сифилис у беременных. В этих случаях у пациентов с аллергией на b-лактамы может проводиться десенсибилизация, которая значительно снижает риск развития анафилактических реакций. Десенсибилизация должна осуществляться только в ОРИТ, требуется предварительная отмена b-блокаторов, включая глазные капли, в течение всей процедуры необходимо проводить мониторинг ЭКГ. Десенсибилизация не должна осуществляться под защитой Н1-блокаторов и глюкокортикоидов, так как они могут маскировать развитие аллергии.

Существуют схемы для оральной и парентеральной десенсибилизации (табл. 19 и 20). В первом случае используется феноксиметилпенициллин, во втором — бензилпенициллин (калиевая или натриевая соль). Последняя менее безопасна, поэтому если существует возможность, то желательно проводить пероральную десенсибилизацию. Острые реакции требуют применения соответствующей терапии и уменьшения дозы и (или) увеличения интервалов между приемами антибиотика. В случае развития легких системных реакций (зуд, преходящая крапивница, ринит) любая доза препарата, вызвавшая их появление, должна вводиться повторно, до тех пор, пока пациент будет переносить ее нормально. Более серьезные реакции (гипотензия, отек гортани, удушье) требуют соответствующей терапии, и если десенсибилизацию решено продолжить, доза антибиотика должна быть снижена как минимум в 10 раз и сохраняться до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется. Состояние десенсибилизации проходит через 24-48 ч, поэтому при повторном применении антибиотика необходимо проводить кожные пробы и при необходимости снова проводить десенсибилизацию. Поддерживать состояние десенсибилизации можно с помощью длительного перорального приема пенициллина 2 раза в сутки.

Таблица 19. СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРОРАЛЬНОЙ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИИ К ПЕНИЦИЛЛИНАМ
(По Sullivan T.J., 1993)

Шаг Концентрация препарата, мг/мл Объем препарата, мл* Доза, мг** Кумулятивная доза, мг
1 0,5 0,1 0,05 0,05
2 0,5 0,2 0,1 0,15
3 0,5 0,4 0,2 0,35
4 0,5 0,8 0,4 0,75
5 0,5 1,6 0,8 1,55
6 0,5 3,2 1,6 3,15
7 0,5 6,4 3,2 6,35
8 0,5 1,2 6,0 12,35
9 0,5 2,4 12,0 24,35
10 0,5 4,8 24,0 48,35
11 50,0 1,0 50,0 98,35
12 50,0 2,0 100,0 198,35
13 50,0 4,0 200,0 398,35
14 50,0 8,0 400,0 798,35
  Наблюдение за пациентом в течение 30 мин, затем прием препарата внутрь в дозе 0,5 г.

  * суспензия препарата растворяется в 30 мл воды для инъекций

** интервал между приемами препарата — 15 мин

Таблица 20. СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЙ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИИ К ПЕНИЦИЛЛИНАМ
(По Sullivan T.J., 1993)

Шаг Концентрация препарата, мг/мл Объем препарата, мл* Доза, мг** Кумулятивная доза, мг
1 0,1 0,1 0,01 0,01
2 0,1 0,2 0,02 0,03
3 0,1 0,4 0,04 0,07
4 0,1 0,8 0,08 0,15
5 1,0 0,16 0,16 0,31
6 1,0 0,32 0,32 0,63
7 1,0 0,64 0,64 1,27
8 10 0,12 1,2 2,47
9 10 0,24 2,4 4,87
10 10 0,48 4,8 10
11 100 0,10 10,0 20
12 100 0,20 20,0 40
13 100 0,40 40,0 80
14 100 0,80 80,0 160
15 1000 0,16 160,0 320
16 1000 0,32 320,0 640
17 1000 0,64 640,0 1280
  Наблюдение за пациентом в течение 30 мин, затем в/в введение препарата в дозе 1 г.

  * препарат вводят п/к, в/м, или в/в

** интервал между введениями препарата — 15 мин

Разработаны и апробированы 2- и 14-дневные схемы десенсибилизации при аллергии на некоторые цефалоспорины (табл. 21 и 22).

Таблица 21. СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИИ К ЦЕФОТАКСИМУ
(По Kelkar P., Li J., 2001)

День Доза, мг День Доза, мг
1 1 8 120
2 2 9 200
3 4 10 400
4 8 11 800
5 16 12 1600
6 32 13 3200
7 60 14 4000

Таблица 22. СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИИ К ЦЕФТАЗИДИМУ
(По Kelkar P., Li J., 2001)

День 1 День 2
Введение* Доза, мг Введение* Доза, мг
1 0,025 1 0,5
2 0,05 2 1
3 0,1 3 2
4 0,2 4 4
5 0,4 5 8
6 0,83 6 16,5
7 1,6 7 32,3
8 2,5 8 50
9 6 9 100
10 12 10 200
11 25 11 586
12 50    
13 100    
14 307    

* препарат вводится каждые 15 мин

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АЛЛЕРГИЕЙ НА СУЛЬФАНИЛАМИДЫ

Сульфаниламиды содержат кольцо парааминобензойной кислоты, которая входит в структуру и ряда других ЛС (тиазидные диуретики, фуросемид, производные сульфонилмочевины и др.). Однако случаи перекрестной аллергии к ним встречаются относительно редко. Наиболее характерным проявлением аллергии на сульфаниламиды является генерализованная макулопапулезная сыпь (1-4%). Реже встречаются лекарственная лихорадка, тромбоцитопения, нейтропения. Следует помнить, что сульфаниламиды — одна из самых частых причин развития тяжелых кожных реакций (многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз).

Комбинированный препарат ко-тримоксазол, состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма, является, как известно, препаратом выбора для профилактики и лечения инфекций, вызываемых P.carinii, у пациентов со СПИДом. В то же время, у таких пациентов высока частота развития аллергических реакций на сульфаметоксазол (в 10 раз выше, чем в общей популяции). Учитывая, что в настоящее время не существует аллергенов для кожных проб и методик исследования in vitro для определения сенсибилизации к сульфаниламидам, рекомендуется проведение пероральных провокационных проб и десенсибилизации в условиях ОРИТ (табл. 23). Для этого используется ко-тримоксазол в виде суспензии.

Следует подчеркнуть, что проведение десенсибилизации показано пациентам с аллергией на сульфаниламиды только при необходимости лечения или профилактики пневмоцистоза. В других случаях возможна адекватная замена препарата. При наличии в анамнезе указаний на реакции в виде крапивницы, апластической анемии, многоформной экссудативной эритемы, синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза проведение пероральных провокационных проб и десенсибилизации противопоказано.

Таблица 23. СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРОРАЛЬНОЙ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИИ К СУЛЬФАНИЛАМИДАМ
(По Demoly P. и соавт., 1998)

Шаг Время, час Приготовление разовой дозы,
мл суспензии*/разведение
Доза, триметоприм/сульфаметоксазол
1 0 0,25/1:1000 0,2/1 мкг
2 0,5 0,75/1:1000 0,6/3 мкг
3 1 2,25/1:1000 1,8/9 мкг
4 1,5 7,5/1:1000 6/30 мкг
5 2 2,25/1:100 18/90 мкг
6 2,5 7,5/1:100 0,2/1 мг
7 3 0,5/1:20 0,2/1 мг
8 3,5 1,5/1:20 0,6/3 мг
9 4 4,5/1:20 1,8/9 мг
10 4,5 0,75/без разведения 6/30 мг
11 5 2,25/без разведения 18/90 мг
12 5,5 7,5/без разведения 60/300 мг
13 24 Две таблетки по 480 мг 160/800 мг

* В 5 мл суспензии содержится 40 мг триметоприма и 200 мг сульфаметоксазола.



Написать комментарий